乌梅汤方证之我见
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经方辨治睡眠障碍厥阴病篇和厥阴病是《伤寒论》的一个难点，陆渊雷曾说：“伤寒厥阴篇竟是千古疑案，篇中明称厥阴病者仅4条。”有认为凡是有“厥”证者均属厥阴，有的人认为是寒证，有的人认为是热证，有的人认为是寒热错杂。但不管如何，厥阴病第1条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”《伤寒论》第条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，令病者静而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”这两条是最关键的描述。这两条综合来说，厥阴病的主要见症是：①脉微，厥；②消渴；③气上撞心（此症很重要，近人沈尧封曰：“厥阴病亦必内外证合见乃是真厥阴……而无气上撞心，心中疼热等证，皆似厥阴而实非厥阴也”）；④心中疼热，饥而不欲食；⑤下利；⑥烦躁；⑦或吐蛔。就是说厥阴是六经之尽，发病已非短时，多为慢性、顽固者。厥阴的临床表现是寒热错杂的，从乌梅丸组方来看也是寒热互用、清补并施的。同时是以寒为主，以热为次的（少阳也有寒热错杂，但以热为主，以寒为次。如柴胡证误下后之半夏泻心汤证）。所以有人说厥阴是少阳之里，也就是说寒热错杂以寒为主而又顽固经久不愈的，或疑难病有上述见症者都可考虑从厥阴论治，考虑使用乌梅丸。乌梅丸条文中的蛔厥只是乌梅丸的一个适应证，并非乌梅丸只治蛔厥。当然，近代乌梅丸治疗范围甚广，是一首疗效显著的奇方。例如一些免疫性疾病都有报道运用乌梅丸治疗。曾治一位80岁阿婆，心下疼痛不适多年，喜温喜按，神疲多衣，形寒肢冷，膝下见胀，日晡自觉有寒气透心，时心悸，欲呕泛酸，便溏，晨起见口苦。舌淡红苔厚*干。此病例用乌梅丸主要考虑：①寒热错杂，以寒为主，热为次。患者寒象明显不用说了。热象虽不重，但舌红，口苦，嗳气泛酸等均可考虑是热象；②患者有气上撞心的表现：一股寒气自内中出来，心悸（心律不齐）；③肢厥；④烦躁；⑤便溏（下之利不止，又主久利）。我曾治一自河南省来求诊的久病不愈的男性，六十余岁病人，与这位阿婆症状类似。就抓住“气上撞心”（心悸，嗳气）、“心中疼热”为切入点。用了乌梅丸很快就症状消失，回河南后无再发病。又近治一个卵巢癌手术后，化疗期间老妇，腹泻二十余天不止。舌红，畏寒，肢冷，神疲，不欲食。用乌梅汤3剂。腹泻止。又治一慢性复发性口腔溃疡病史20多年的女性患者，心悸，气喘，不能卧，面色黧黑。先以木防己汤，1周面色黧黑，心悸，喘满不能卧症状改善。再以乌梅丸（汤），现治疗3个月，口腔溃疡暂未发作（仍在治疗中）。“气上撞心，心中疼热”这是两句话，前后所指部位不同。仲景所言“心”，并无一定有所指。有时是泛指，有时是直指。泛指则会指胃脘或胸中，直指则是“心”。如“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，乃是直指。若如“心中懊憹”则与胃或胸中有关。“撞”即“冲”，有版本直接写“冲”（据《邓珍本金匮要略方论》）。如果联系第15条：“其气上冲者，可与桂枝汤。”实是指“心”，是用桂枝的指征。乌梅丸中亦用桂枝，实乃直指“心”。而“心中疼热”之“心”则泛指胃或胸，如同“懊憹”，懊憹引申为“嘈杂”，嘈杂与泛酸有关，泛酸常感俗谓“烧心”，即心中疼热。附：关于“虚烦”和“懊憹”《伤寒论》中有3处提及“虚烦”一词。2条是栀子豉汤（第76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止，发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”第条：“下利后，更烦，按之心下濡。”），另外条无方。还有的就是《金匮要略》两条，其中一条酸枣仁汤：“虚劳虚烦不得眠。”另一条是《水气篇》：“医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除，后重吐之，胃家虚烦。”对于“虚烦”的解释，酸枣仁汤属虚劳病下，“虚”便容易理解。而栀子豉汤之“虚”则难以理解了。因此，大多注家认为是“无形之邪，热扰胸膈”，相对水热互结等结胸有形之邪，为“虚”。但观《金匮要略·水气》及第条，都是与有形之水气有关的，似乎此说又难以成立。第条似乎仲景自己已作了注解：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。宜栀子豉汤。”心下濡就是按之不硬。符合第条：“……胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。”亦即是说这个“虚烦”不是作病机解，不是正气之虚，也不是相对实邪而言，而是一个临床表现。腹诊按心下（胃脘）不硬而软。而这个“烦”字，不是心烦，是胃中空虚，懊憹而烦的烦。成无己的解释是较符合实际的：“虚烦之状，心中温温欲吐，愦愦然无奈，欲呕不呕，扰扰乱乱，是各烦也，非吐则不能已。”就是说栀子豉汤的“虚烦”是与“懊憹”并论的。是胃中空虚，自觉一种莫名的痛苦，“懊憹”后世有人解作“嘈杂”。即《*帝内经》所谓“胃不和则卧不安”，甚至“反复颠倒”，怎能睡得好？还有“懊憹”是否与现代所谓的“懊恼”同义？或衍义为“懊恼”则有待考证。总的来说“虚烦不得眠，心中懊憹”（若剧者反复颠倒）就栀子豉汤的一个特征性证候，可以称作栀子豉汤证。－END－有用就扩散
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本文摘自
作者/*仕沛，何莉娜。编辑/刘继芳
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