糖尿病是一类因胰岛素分泌绝对不足或相对不足而引起的渐进性糖、脂肪、蛋白质、水和电解质紊乱，且以高血糖为主要标志的疾病，主要分为1型糖尿病、2型糖尿病，其中2型糖尿病（T2DM）占糖尿病的90%以上，多在35~40岁后发病。口服降糖药物是2型糖尿病常用的治疗药物，其中非胰岛素促泌剂如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂临床较为常用，那么使用需注意哪些呢？
01
二甲双胍
双胍类药物，通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而发挥降糖作用，是治疗T2DM的首选和全程药物，同时临床上口服降糖药物二联治疗方案常选择以二甲双胍为基础，且其是超重或肥胖T2DM者首选药物。
《2型糖尿病基层合理用药指南》（年）中指出，成人及16岁以上的青少年：口服，从小剂量开始渐增剂量。
通常起始剂量为0.50g/次、2次/d，或0.85g、1次/d，随餐服用；可每周增加0.50g，或2周增加0.85g，逐渐加至2.0g/d，分次服用；成人最大推荐剂量为2.55g/d；对需进一步控制血糖者，剂量可加至2.55g/d，即0.85g/次、3次/d。10-16岁青少年：每日最高剂量为2.0g/d，分2次或3次服用。二甲双胍可用于中度肾功能不全者［3a级，肌酐清除率45-59ml/min或估算的肾小球滤过率（eGFR）为45-59ml·min-1·（1.73m2）-1］需调剂量，起始剂量为0.50g或0.85g、1次/d，最大剂量为1.0g/d，分2次服用。
二甲双胍与其他降糖药物的联合
联合方案
适用人群
低血糖
二甲双胍联合α-糖苷酶抑制剂
尤适于餐后血糖控制差、血糖波动较大及超重或肥胖的T2DM者。
少见
二甲双胍联合磺脲类药物
更适于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM者。
常见
二甲双胍联合格列奈类药物
适于饮食不规律、餐后血糖高及肾功能受损的T2DM者。此外，二甲双胍联合磺脲类且低血糖发生风险较高时，可考虑选用二甲双胍联合格列奈类。
常见
二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物
适于伴有明显胰岛素抵抗而血糖轻、中度升高的T2DM者。
少见
二甲双胍联合二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂
适于多数T2DM者起始联合治疗，尤其是低血糖风险大或胃肠道反应明显者。
少见
二甲双胍联合钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
适于T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）或心血管危险因素者。
少见
二甲双胍联合胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂
GLP-1受体激动剂更适于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病者。二甲双胍联合GLP-1受体激动剂适于单用二甲双胍最大可耐受剂量治疗后血糖仍控制不佳的T2DM者。
少见
二甲双胍联合胰岛素
①口服降糖药物联合治疗血糖控制不佳的T2DM者启动胰岛素治疗后应保留二甲双胍。
②T1DM者在胰岛素治疗基础上可加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显者。
常见
主要不良反应为胃肠道反应，从小剂量开始逐渐加量，随三餐分次餐前半小时或餐后服用，可更好耐受。
长期使用可引起维生素B12水平下降，若长期使用可每年测定1次维生素B12水平，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变者，应定期监测维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生素B12。
禁用于可造成组织缺氧的疾病尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化（如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克），外科大手术，严重感染和外伤，临床有低血压和缺氧，糖尿病昏迷前期，任何急性代谢性酸中*（包括乳酸酸中*、糖尿病酮症酸中*），严重的肾功能衰竭［eGFR45ml·min-1·（1.73m2）-1］，急性酒精中*，酗酒，维生素B12及叶酸缺乏未纠正者。
与胰岛素或胰岛素促泌剂（如磺脲类、格列奈类）联用时应谨慎，有增加低血糖的风险；二甲双胍有增加华法林抗凝血的倾向。
02
α-糖苷酶抑制剂
如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者。
另外，α-糖苷酶抑制剂有助于改善老年糖尿病者的餐后低血压症状，其可显著降低餐后胃肠道的血流量，减少餐后收缩压和舒张压的降低，有效控制症状，合并餐后低血压的老年糖尿病者选择降糖药物时可考虑选用。
《2型糖尿病基层合理用药指南》（年）中指出，阿卡波糖成人用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用（胶囊除外），剂量需个体化，一般推荐剂量为50mg/次、3次/d，后逐渐增加至mg/次、3次/d；个别情况下可增至mg/次、3次/d，或遵医嘱。伏格列波糖成人口服，0.2mg/次、3次/d，餐前服用，服药后即可进餐，疗效不明显时根据临床观察可将一次量增至0.3mg。米格列醇成人初始剂量25mg/次、3次/d；4~8周后剂量增加至50mg/次、3次/d；最大推荐剂量是mg/次、3次/d，每日正餐前服用。
此外，阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物，其有一定程度的降低心血管风险的获益，并减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高。
可使气体产生增多，常致胀气（胃胀者约50%，腹胀者约30%）和腹泻。阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇3个药物对不同糖苷酶的抑制程度有所不同，服药后的胃肠道反应（腹胀、排气增多）伏格列波糖较轻。
阿卡波糖可见胃肠胀气、肠鸣音、腹泻、腹胀、便秘、腹痛、红斑、皮疹和荨麻疹等，-mg/d用药者个别发生与临床相关的一过性肝功能异常（超过正常值上限3倍），极个别出现*疸和/或肝炎合并肝损害。禁用于患有因胀气可能恶化的疾患（如Roemheld综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡）者，有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者，严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min）者者。
与磺脲类药物或胰岛素合用，可能会出现低血糖；避免同服考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响疗效；服用阿卡波糖期间，蔗糖或含蔗糖的食物常会引起腹部不适，甚至致腹泻。
伏格列波糖可见腹胀、胃肠胀气或肠排气增加等，如出现持续性腹痛或呕吐症状，建议停药。禁用于糖尿病昏迷或昏迷前，严重酮症，严重感染，手术前后或严重创伤者。
米格列醇常见胃肠道反应，腹痛、腹泻、胃肠胀气的发生率可能与剂量呈正相关，继续使用腹痛、腹泻多可缓解。禁用于糖尿病酮症酸中*，炎性肠病或其他使肠道产气增加的疾病，消化或吸收不良的慢性肠道疾病患，肠梗阻者。与活性炭等肠道吸附剂及含淀粉酶、胰酶等可分解糖类的助消化酶剂合用，疗效降低，避免合用；与磺脲类药物合用，低血糖的发生风险增加。
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