翻译：孙圣文欧阳雅淇医师
编辑：欧阳雅淇医师
审阅：尚游教授邹晓静教授
在过去十年中，体外膜肺氧合(ECMO)的使用呈指数级增长，从20年前美国每年约30-40名患者增加到目前每年超过名患者，并且仍呈上升趋势。ECMO的使用增加得益于置管技术的改进，包括经皮插管途径，以及泵、氧合器和插管技术的提升。尽管如此，选择合适的患者和日常管理可能极具挑战性。以下将深入讨论成人心脏病患者VA-ECMO适应症、应用方式、相关生理机制以及并发症的评估和治疗(包括伦理和组织问题)。体外生命支持组织(ELSO)第五版红皮书中提供了更详细的材料和信息。
成人VA-ECMO急性心力衰竭决策
VA-ECMO作为“决策桥梁”，可以支持患者数天或数周，包括心功能恢复后的脱机、移植、长期机械循环支持(MCS)和无效情况下的撤机。成年患者心脏骤停和心脏手术后实施VA-ECMO的相关内容由其他ELSO指南和联合协会立场文件(EACTS/ELSO/STS/AATS的专家共识)阐述。
#适应症#
具体生理目标、监测和患者选择。适用于ECMO的心源性休克的临床特点是收缩压低于90mmHg，尿量30ml/h，乳酸超过2，SVO2低于60%，意识状态改变6小时且对最佳治疗无反应(表1)。目标是维持全身氧输送量为耗氧量的3倍以上(DO2:VO2比值3)(正常为5，休克为2):O2输送量是动脉氧含量(正常20ml/dl)乘以心输出量(正常30dl/m2/min)。在VA-ECMO中，实现此目标很容易，因为心输出量就是ECMO流量且动脉血红蛋白饱和度是%，所以知道血红蛋白浓度(正常15g/dl)就可以轻松计算DO2。在VA-ECMO，静脉引流血的（引流管）血氧饱和度(SVO2)反映DO2:VO2的平衡，并且动态变化。如果动脉血氧饱和度为%，静脉血氧饱和度为80%，则比例为5:1。通过调整血流量和血红蛋白，使SVO2保持在66%以上，可确保实现DO2/VO23的目标。更多信息在红皮书生理学章节中有所描述。
AMS：精神状态改变；CI：心脏指数；EHS-PCI：欧洲心脏调查经皮冠状动脉介入登记处；ESC-HF：欧洲心脏病学会心力衰竭；IABP-SOAPII：心源性休克-主动脉内球囊泵II；KAMIR-NIH：韩国急性心肌梗死登记处-国家卫生研究所；MAP：平均动脉压；PCWP：肺毛细血管楔压；SBP：收缩压；SHOCK：对于心源性休克，我们是否应该紧急对闭塞的冠状动脉进行血运重建？；UO：尿量
对于具有潜在可逆或手术可纠正原因的难治性心源性休克患者，应考虑短期MCS。与其他经皮临时MCS相比，VA-ECMO对严重双心室衰竭、恶性心律失常以及呼吸衰竭患者更有优势。当药物治疗（包括液体复苏、强心剂和主动脉内球囊反搏）失败时，应考虑使用VA-ECMO。理想情况下，VA-ECMO应在多器官衰竭前和充分超声心动图评估后开始实施。ECMO决策还应考虑患者的年龄、合并症和基础疾病的预后。然而，高龄不应被视为绝对禁忌症。
ECMO一般应用于内科患者(急性心肌梗死、暴发性心肌炎、心脏*性药物中*、终末期扩张型或缺血性心肌病、低体温伴顽固性循环不稳定和大面积肺栓塞)和心脏手术后(包括移植后)急性心源性休克。ECMO的新的适应症如图1所示。
图1.VA-ECMO在心源性休克中的常见适应症（深灰色）及新的适应症（浅灰色）
#禁忌症#
关于VA-ECMO的禁忌症如下所列:
实施ECMO前的风险预测(风险评分)
过去几年提出了几个风险评分来评估VA-ECMO患者的结局，对患者的死亡风险进行分层，并筛选适合ECMO的患者。VA-ECMO评分后的生存率(表2)是从ELSO注册处提取的大量数据，并用来预测实施ECMO后的生存率。VA-ECMO评分后的生存率是ECLS首次报道的用于心源性休克的院内生存率预测模型，但不适用于心脏术后的患者。其他ECMO评分是针对心源性休克设计的，包括一般或特定的VA-ECMO模式（表3）。
在线计算器网址：