痴呆与认知障碍
AD认知症状的治疗
AD不是死别，却是生离，这种痛苦折磨让人绝望。目前还没有一种可以根治AD的方法，但也不是无药可医！
药物种类
1、乙酰胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏，石杉碱甲
2、谷氨酸受体（NMDA受体)拮抗剂：美金刚
3、全新寡糖类药物：甘露特钠胶囊、九期一（）
4、其他药物：
1、乙酰胆碱酯酶抑制剂：
1）作用机制：胆碱酯酶抑制剂(cholinesteraseinhibitors，ChEIs)能抑制乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的降解，增加突触间隙乙酰胆碱Ach含量，改善AD患者的认知功能，还可以激活蛋白激酶C，减少Aβ淀粉样沉积及过度磷酸化tau蛋白生成。
2）具有量效关系：ChEIs治疗存在明确的量效关系，剂量增高疗效增加，中重度AD患者可选用高剂量的ChEIs作为治疗药物，但应遵循低剂量开始逐渐滴定的给药原则，并注意药物可能出现的不良反应。
3）ChEIs是现今治疗轻中度AD的一线药物。ChEIs对轻中度AD痴呆认知、功能、总体有效,用于重度AD痴呆仍可获益。安理申（盐酸多奈哌齐）年FAD批准可以用于治疗重度AD，艾斯能（卡巴拉汀）年FAD批准可以治疗重度PDD
4）四种ChEIs可以替换应用：因四种ChEIs作用机制和药物活性的差异，支持ChEIs药物间转换治疗，当一种ChEI初始药物缺乏满意的疗效或不耐受时,换用另一种ChEI可获得与初始药物相似的效果
5）药物用法与效果：多奈哌齐10mg/d可产生最佳维持效果,认知获益突出,安全性好。起始剂量5mg/d，服用4周后可增至10mg/d；晚上睡前服用。如患者有失眠等睡眠障碍，也可改为早餐前服；利斯的明（重酒石酸卡巴拉汀胶囊）起始剂量为1.5mg，2次/d；剂量递增：如果服用3mg/日，经过最少2周的治疗后，耐受良好，剂量可以增加到6mg/日，以后日剂量增加到9mg，然后增加到12mg，都要依赖于对调整前的服用剂量具有良好的耐受性，并且只有在当前剂量水平治疗至少2周后，才可以考虑增加量。卡巴拉丁9.5mg/d贴剂可产生最佳维持效果,认知和总体获益与12mg/d胶囊相当,安全性优于胶囊。利斯的明透皮贴剂治疗的起始剂量为4.6mg/24小时，每天一次。至少治疗4周后，如果治疗医生认为耐受性良好，剂量应由4.6mg/24小时每天一次增加至9.5mg/24小时每天一次（每日推荐有效剂量）；加兰他敏24mg/d可产生最佳维持效果,总体获益明显,安全性好。
6）不良反应和禁忌症：
（1）大多数患者对ChEIs具有较好耐受性
（2）部分可出现腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕等不良反应。较轻微的一些头晕、恶心、呕吐等不良反应在用药2至4天后会逐渐减轻，如能忍受开始几天的不适，以后可能无不适症状。
（3）胃肠道反应很常见，主要是腹泻、恶心和呕吐，持续时间短暂，但大约有20%的患者会出现这种不良反应，高剂量的多奈哌齐与胃肠道反应发生率较高有关，以腹泻最常见；卡巴拉汀最常见不良反应为呕吐，最少见不良反应为眩晕；加兰他敏最常见不良反应为食欲下降，最少见不良反应为眩晕。
（4）AchEI:由于乙酰胆碱外周M受体有降低血压、减慢心率、增加腺体分泌等作用，患有病窦或严重房室传导阻滞、急性胃炎、胃溃疡、严重哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，应谨慎使用。
（5）胆碱酯酶抑制剂不良反应的发生与使用存在明确的量效关系，通常较高的剂量容易导致副反应发生。从最低剂量开始并维持4周，使得患者有足够时间来适应副作用。有些患者可能需要更长的调药时间，倘若治疗中出现副作用，应将每日剂量减至患者能够耐受的剂量为止。
（6）对于正在使用高剂量ChEI的患者，不建议突然停药，大多数临床研究是在2至4周内逐渐减量的。服用最大剂量ChEI的患者，在完全停药之前，应当先持续2周的低剂量用药
（6）对于肾功能及轻至中度肝功能不全者，盐酸多奈哌齐的消除不受影响，故服用方法与正常人相似。
2、兴奋性氨基酸受体拮抗剂，谷氨酸受体（NMDA受体)拮抗剂：1）作用机制：盐酸美金刚是一种非竞争性NMDA受体拮抗剂，可以抑制兴奋性氨基酸(EAA)的神经*性纠正信号传导，保护神经元细胞，而不干扰学习、记忆所需的短暂性谷氨酸生理性释放
2）药物用法：
（1）美金刚FDA批准治疗中重度AD,每日服用剂量10-20mg。
（2）美金刚20mg/d对中重度AD痴呆的认知和总体有轻微疗效。
（3）起始剂量5mg，1次/d，晨服；第2周增加至每次5mg,2次/d；第3周早10mg，下午服5mg；第4周开始服用推荐的维持剂量每次10mg，2次/d。
（4）可空腹服用，也可随食物同服。
3）联合用药获益更大：美金刚联合胆碱酯酶抑制剂治疗中重度AD痴呆的认知、总体、行为有协同效应，
4）推荐意见：
（1）明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗
（2）对出现明显精神行为症状的重度AD患者，尤其推荐ChEIs与美金刚联合使用
（3）必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现的不良反应。
5）不良反应：
（1）不同程度AD患者对美金刚治疗均有较好耐受性。副作用一般比ChEIs轻。
（2）少数患者可能出现镇静作用、偶有幻觉、意识混沌、头晕、头痛和疲倦
（3）肾功能不全用药需谨慎
3、全新寡糖类药物：甘露特钠胶囊、九期一（）甘露特钠胶囊
1）作用机制
（1）抑制Aβ斑块形成：抑制Aβ聚集，促进Aβ斑块解聚
（2）减轻神经炎症：减少外周炎性免疫细胞的浸润；抑制脑内小胶质细胞的活化；下调脑内炎症因子
（3）平衡肠道菌群：改善肠道菌群失调；抑制异常菌群代谢产物积聚；减轻肠来源免疫细胞中枢浸润
2）适应症：用于轻度至中度阿尔茨海默病,改善患者认知功能。
3）用法用量：一次3粒（mg），一日2次。可空腹服用或与食物同服。
4）不良反应：本品治疗的患者中发生的不良反应有头晕、癫痫发作、胃炎、血小板计数减少的报道。
5）注意事项：对于轻度肝肾功能不全患者，无需根据肝肾功能调整剂量。目前尚无中度和重度肝肾功能不全患者的研究数据。对于肝肾功能不全患者，在服用本品过程中，需定期检测肝肾功能。
4、其他药物：
与患者交代治疗益处和可能风险后，可以适当选用银含叶、脑蛋白水解物、奥拉西坦或吡拉西坦等作为AD患者的协同辅助治疗药物
来源：中国痴呆与认知障碍诊治指南
中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南（版）
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