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TUhjnbcbe - 2021/12/27 21:55:00

脑出血(ICH)是指发生在脑实质内的出血,占脑卒中的15%-30%,致死率高。脑出血多发于50岁以上高血压动脉硬化病人,男多于女,通常是在活动时间发病(睡眠时很少发病),这可能与血压的升高有关。50%出血位于基底节部,可向内扩延至内囊。随着出血量增多形成血肿破坏脑组织,血肿及其周围脑组织水肿压迫,直至发生脑疝。脑干内出血,出血破入脑室者病情严重。脑内出血手术治疗的价值仍然存在争议。

病因

55岁以上发病率明显上升。与高血压、饮酒、吸烟和肝功能障碍有关。

近年经手术证实,脑淀粉样血管病变(CAA)脑出血,约占脑出血10%。CAA是由于β-淀粉样蛋白的病理性沉积引起,常沉积于脑膜或皮层小血管的中膜内(特别是白质的血管中),而无全身系统性血管淀粉样变性的证据,CAA中淀粉蛋白与阿尔茨海默病的老年斑中发现的淀粉样蛋白相同。CAA不会造成基底神经节或脑干出血。

长期服用阿司匹林或补充维生素E增加ICH风险。抗凝治疗引起的ICH。10%华法林治疗的病人可出现明显ICH。出血性并发症的风险随着凝血酶原时间(PT)延长和变化程度而增高,且易发生于抗凝治疗的前3个月。有脑淀粉样血管病变者使用抗血小板或抗凝药物后ICH的发生率升高。

诊断

既往有高血压动脉硬化史,病人突然剧烈头痛、呕吐及不同程度意识障碍,同时可伴有偏瘫失语等神经功能障碍,应及时行头部CT检查,以鉴别脑出血或脑梗死。头部CT扫描可快速准确定位急性脑出血,出血表现为高密度影区,可破入脑室或合并脑积水。MRI扫描不作为首选检查,后期可帮助诊断脑血管淀粉样变。

病人年龄≥60岁、限于脑叶皮层或皮质-皮层下多发出血、缺乏其他出血原因,应怀疑CAA脑出血。确诊淀粉样变需对脑组织进行病理检查。

治疗

目的是清除血肿、终止出血、缓解血肿和脑水肿占位效应。但是不能通过手术清除血肿改善神经功能损伤症状。

手术治疗

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手术适应症

根据病人年龄、神经功能、出血部位和出血量,以及病人家属对治疗结果的期盼而定。

手术消除血肿适宜:①年轻病人。②血肿和脑水肿占位效应明显,由此引发肢体偏瘫、失语,精神混乱或躁动等症状。CT扫描脑中线结构移位,有早期脑疝迹象。③大脑半球的脑叶皮层(非深部)出血、非优势半球,血肿体积中等(10-30ml)适于手术。10ml的血肿通常不需要手术。30ml大血肿预后差,60ml大量出血、伴GCS≤8,30天死亡率为91%。小脑出血GCS≤13分、血肿直径≥4cm应手术清除。④出血后出现症状早期或恶化后4小时内手术较好效果。⑤脑积水可行侧脑室-腹腔分流术。

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手术禁忌症

下列情况,手术或保守两种治疗预后不良:①高龄,糖尿病、心、肺、肝、肾功能严重不全的病人不宜手术;②优势半球深部出血、血肿量大;深昏迷(GCS≤5分);神经功能损害严重;脑干功能消失(眼球固定,强直)。

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手术注意事项

①可采用显微手术,微骨窗入路、神经内镜手术和CT引导穿刺、吸出血肿,血肿腔内注射尿激酶有助于溶解血凝块。②手术中应采集标本(包括血肿、存在的异常缠结的血管,若可能再留取一些血肿腔壁)行病理分析以排除肿瘤、动静脉畸形和脑淀粉样血管病等。③脑疝是导致死亡的主要原因,绝大多数是在出血后第一周的GCS≤7分的病人。死亡率差异很大,取决于血肿的大小和位置、病人年龄和基础疾病情况,以及出血病因。脑叶出血者预后好于深部(如基底节和脑干)出血。

保守治疗

症状轻微,病人清醒,GCS评分10分,轻微偏瘫,可观察治疗。小脑出血GCS评分≥14分和血肿直径4cm。

摘自《外科学》(第九版),主编:陈孝平、汪建平,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材

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