本文刊于：中国体外循环杂志，，19（2）：-
作者：肖绒(综述)，周荣华(审校)
作者单位：医院麻醉科
摘要
本文对婴幼儿心脏术后急性肾损伤(AKI)的高危因素与致病机制、AKI分级及常用诊断标准、防治措施以及相关研究进展进行综述，旨在通过对婴幼儿心脏术后AKI的合理认识，为临床诊疗提供依据，改善心脏手术患儿的近期及远期预后。
心脏手术后急性肾损伤(cardiacsurgery-associatedacutekidneyinjury，CSA-AKI)是指发生在心脏外科术后的急性肾功能损害，根据不同的患者人群及心脏手术类型，CSA-AKI的发生率差异较大，在成人为5%～45%，通常接近30%[1]；对于小儿先天性心脏病心脏手术，CSA-AKI是其心脏术后的最常见并发症，发生率为15%～64%，远高于成人，尤其是1岁以内的婴幼儿及新生儿发生CSA-AKI的风险明显增加[2-3]。CSA-AKI增加婴幼儿心脏术后血管活性药物用量，延长呼吸机辅助时间、ICU时间及住院时间，增加术后严重并发症发生率及死亡率[4-5]。某些患儿还会迁延为慢性肾脏功能不全，影响患儿远期预后[4]。因此，加强对婴幼儿CSA-AKI的全面认识，早发现、早诊断，并及时进行相应的干预和治疗，既能有效降低CSA-AKI的发生率，还进一步降低其不利影响和死亡率，具有重大临床意义。本文对婴幼儿CSA-AKI的高危因素与致病机制、AKI分级及常用诊断标准、防治措施以及相关研究进展进行综述，旨在通过对婴幼儿CSA-AKI的合理认识，为临床诊疗提供依据，改善心脏手术患儿的近期及远期预后。
1婴幼儿CSA-AKI的高危因素及致病机制
1.1高危因素Piggott等[6]对6～29d先天性心脏病患儿进行研究，表明术前超声示小肾脏、术前应用氨基糖苷类药物及选择性脑灌注与术后AKI的发生密切相关。Blinder等[7]对名年龄小于3个月的小婴儿心脏手术患者的研究显示，年龄、功能性单心室状态、高基线血清肌酐(serumcreatinine，SCr)水平、先天性心脏病手术风险分级评分(theriskadjustmentincongenitalheartsurgery-1，RACHS-1)、体外循环(extracorporealcirculation，ECC)应用及ECC时间为CSA-AKI的危险因素。Alabbas等[2]发现ECC时间大于min是CSA-AKI发生的独立危险因素，且心脏术后体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)的使用也与CSA-AKI高度相关。Morgan等[8]研究报道，ECC时间大于min和深低温停循环是CSA-AKI发生的独立高危因素。Li等[4]在一项对名小儿心脏手术的调查研究中表明，机械通气时间、手术时间、ICU时间、RACHS-1分级及年龄等因素都与CSA-AKI的发生相关，且年龄越小，心脏术后越易受缺血及炎性损伤因子的侵害。
综合已有多项相关研究，婴幼儿CSA-AKI发生的高危因素可分为两类：肾性因素和肾外性因素。肾性因素包括：肾脏灌注减少、肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)降低以及肾*性药物的影响。肾外性因素可分为患者因素、血流动力学因素及炎症因素。患者因素包括：术前合并基础肾脏疾病、低龄、低体重、RACHS-1≥3分、紫绀及ECC低温(中度及深低温)。血流动力学因素包括：长时间ECC转流、深低温停循环、未纠正的或残余心脏畸形、低心排血量综合征、术后大剂量及长时间血管活性药物的使用、术后ECMO辅助、长时间呼吸机辅助及术后早期液体超负荷等。炎症因素包括全身炎症反应综合征、脓*症和脓*性休克[9]。
1.2致病机制研究报道，术后舒张压下降与CSA-AKI的发展是独立相关的[10]。也有相关研究显示，无论是围手术期还是ECC期间，肾脏灌注及氧供是CSA-AKI的重要预测因素，低灌注、低氧供以及氧化应激、炎症反应等高氧耗状态均可导致肾脏损伤[1]。CSA-AKI的发病机制复杂且为多因素共同作用，至今尚未完全明确。综合现有研究表明，血流动力学不稳定、炎症损伤及肾内外*素的影响是导致CSA-AKI的主要机制，并且所有损伤均最终发展为肾小管损伤。
2CSA-AKI对患儿预后的影响
2.1近期预后Blinder等[7]以年至年这六年期间的名小于90d的先天性心脏病的小婴儿为研究对象，结果显示CSA-AKI会延长ICU时间，且AKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork)分级越高，其ICU时间越长；AKIN2级和3级会延长机械通气时间及术后血管活性药物使用；AKIN3级与出院时超声心动图显示的整体性心室收缩功能障碍独立相关。Sethi等[5]以年1月至年3月期间收治的名先天性心脏病患儿为研究对象，发现CSA-AKI可增加血管活性药物使用，延长术后机械通气时间、ICU时间及住院时间。Piggott等[6]以6～29d的先天性心脏病手术且术前无肾脏疾病的95名新生儿为研究对象，研究得出CSA-AKI与术后早期液体超负荷(体液增加大于15%)及死亡率增加密切有关；术后液体超负荷大于30%的CSA-AKI患儿，其死亡率高达%。Li在其一项前瞻性多中心队列研究中，以1月至18岁的心脏手术患者为对象，以SCr水平较术前增加＞50%来诊断CSA-AKI，次要指标为机械通气时间、ICU时间、住院时间、急性透析及在院死亡率，多元回归研究显示CSA-AKI会增加患儿术后机械通气时间、ICU时间及住院期间死亡率[4]。
2.2远期预后Ueno等[11]回顾性研究名接受心脏手术的新生儿，采用新生儿改良版KDIGO(KidneyDisease：ImprovingGlobalOut