肝肾综合征（HRS）是晚期肝硬化的常见并发症之一。肝硬化失代偿期出现的进行性少尿、无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠，且肾脏病理提示无明显器质性改变是HRS的主要表现。传统认为导致HRS的发病机制为内脏动脉扩张，由于内脏/系统动脉扩张及心输血量下降导致有效循环血量下降继而诱发了HRS的发生。
根据疾病发病速度，可以分为Ⅰ型（急进型）和Ⅱ型（缓慢型）。Ⅰ型HRS通常在数天到2周内出现肾功能恶化，而Ⅱ型HRS则是在数月内逐渐出现肾功能的恶化。近年来随着研究的不断深入，发现胆汁酸盐对肾小管的直接*性、炎症反应和氧化应激共同参与了HRS的进展，故而对于HRS的定义、诊断标准和分型方面都有了一定程度的更新。目前认为，失代偿期肝硬化最常见的肾功能不全的类型是急性肾损伤（AKI），而HRS是AKI的一种特殊类型。符合AKI的HRS称之为HRS-AKI，相当于既往的HRS-Ⅰ型。对于不符合AKI诊断标准的HRS将其命名为HRS-NAKI，相当于既往的HRS-Ⅱ型。在HRS-NAKI中，若估算肾小球滤过率（eGFR）下降小于90天，称之为HRS-AKD；超过90天，称之为HRS-CKD[1]。本文将针对HRS的危险因素及其诊断标准、分型作一论述。
诱发HRS的危险因素包括细菌感染（尤其是自发性细菌性腹膜炎）、消化道出血、手术、未扩容的情况下大量放腹水[4]以及高胆红素血症。
发生机制：
1、内脏血管扩张
HRS发生的经典理论是在严重肝硬化及其导致的循环动力重构背景下，表现出的严重全身性血管扩张和随后的肾血管收缩引发肾功能下降。门静脉高压和门静脉血管上的切应力增加导致内皮细胞产生多种局部作用的血管扩张介质如一氧化氮（NO）和前列腺素，这些血管扩张剂局部作用于内脏血管，引起强烈的血管扩张。随后产生的有效平均动脉血压的下降可反馈激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内脏交感神经系统以及精氨酸加压素系统三大神经-内分泌调节途径，从而增加心输出量和心率，以补偿这种血流动力学异常。最终，增加的加压素释放和局部内皮素分泌导致了肾小球内血流量的减少。
2、心脏功能障碍
心脏功能受损可能在严重肝硬化患者的肾功能不全发展中也起着关键作用，其特点是在没有其他已知心脏疾病的情况下，表现出心肌收缩功能、舒张功能受损，并可能与全身炎症反应、门静脉高压等有关。目前研究［16］发现随着肝硬化的进展，后负荷的下降并不伴随心输出量的增加。
3、全身性炎症和肠道细菌易位
既往研究［18］认为全身性炎症和肠道细菌易位是导致晚期肝硬化患者尤其是慢加急性肝衰竭（ACLF）患者肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS-NAKI）的关键机制之一，最新观点认为全身性炎症和局部的肾内炎症也是ACLF发生肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）的关键因素。ACLF患者的HRS-AKI是一种由包括感染在内的多种因素引起的异质性疾病，并与不同程度的全身炎症相关，从而导致多器官功能衰竭。
4、重症肝硬化合并相对肾上腺功能不全
5、胆汁铸型肾病和潜在的肾实质病变
诊断标准
表1为ICA年修订的急性肾损伤诊断和分期标准。
表1急性肾损伤诊断和分期标准
*根据欧洲肝病协会（EASL）指南改编
根据中华医学会肝病学分会年发布的《肝硬化诊治指南》，HRS-AKI的诊断标准为：
（1）肝硬化、腹水；（相应的ICA标准为：肝硬化伴腹水、急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭）；
（2）符合ICA对IKI的诊断标准；
（3）停用利尿剂并按1g/kg体质量补充白蛋白扩充血容量治疗48h无应答；
（４）无休克；
（５）目前或近期没有使用肾*性药物；
（６）没有肾脏结构性损伤的迹象：①无蛋白尿（＜mg/d）；②无微量血尿（每高倍视野＜50个红细胞）；③肾脏超声检查正常。
HRS-NAKI包括了肝肾综合征-急性肾病（HRS-AKD）和肝肾综合征-慢性肾病（HRS-CKD）。HRS-AKD指：（1）除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水；（2）3个月内肾小球滤过率（eGFR）＜60ml·min-1·1.73m-2，没有其他器质性病变；或（3）３个月内Scr的最后可用值作为基线值，Scr＜50％的百分比增加。与HRS-AKD不同，HRS-CKD的诊断需要eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2超过3个月。
与HRS-AKI相比，HRS-NAKI患者的器官功能衰竭评分更高，白蛋白和血管活性药物的疗效不如HRS-AKI。二者可能存在重叠。
HRS的治疗
1.一般治疗
卧床休息，给予高热量易消化饮食，密切监测血压、尿量、保持液体平衡。监测肝肾功能及临床评估伴随的肝硬化并发症状况。避免过量摄入液体，防止发生液体超负荷和稀释性低钠血症。
2.血管收缩药物治疗
血管收缩药物主要通过收缩HRS患者已显著扩张的内脏血管，改善高动力循环，增加外周动脉压力，从而增加肾血流量和eGFR。
目前主要的血管收缩药物有：血管加压素及其类似物（特利加压素）、α-肾上腺素能受体激动剂（米多君和去甲肾上腺素）、生长抑素类似物（奥曲肽）等。
表2各指南的血管收缩药物治疗推荐
3.其他治疗方法
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可改善HRS-AKI和HRS-NAKI患者的肾功能。但出现HRS-AKI的肝硬化腹水患者一般病情较重，多有TIPS治疗的禁忌证。所以，对于血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治疗。不推荐HRS-AKI行TIPS治疗。
血液净化治疗（人工肝、肾脏替代治疗）可改善部分HRS-AKI患者肾功能。血管收缩药物治疗无应答且满足肾脏替代治疗标准的HRS-AKI，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。
不论药物治疗的应答如何，肝移植是HRS患者最好的治疗选择。
肝肾联合移植的适应证仍存有争议，有显著慢性肾脏疾病或持续AKI，包括药物治疗无应答的HRS-AKI患者，可考虑肝肾联合移植。
一箫一砚走江湖