对立违抗障碍及品行障碍
一、对立违抗障碍
（一）概述
对立违抗障碍（oppositionaldefiantdisorder，ODD）是儿童期常见的心理行为障碍，主要表现为与发育水平不相符合的、明显的对权威的消极抵抗、挑衅、不服从和敌意等行为特征。患病率在1%～11%之间，平均为3.3%。多数起病于10岁之前，男女比例约为1.4:1。
（二）病理、病因与发病机制
虽然对立违抗障碍有明显的家族聚集性，但是目前的遗传学研究还没有一致性的发现。与情绪调节相关的困难气质被认为与对立违抗障碍相关，如高水平的情绪反应和挫折耐受性差等。父母养育方式过于严厉、不一致、忽视等在对立违抗障碍的儿童青少年家庭中比较常见。
（三）临床特征
对立违抗障碍的基本特征是频繁且持续的愤怒或易激惹情绪、好争辩或挑衅的行为模式以及怨恨。对立违抗障碍的症状最初仅在一个场景下出现，通常是在家庭内，而严重者症状可在多种场景下出现。症状的广度是对立违抗障碍严重程度的一个指标。
1.对立、违抗性行为与愤怒、敌意的情绪
对立违抗障碍患者在童年早期其主要抚养人就经常会抱怨难带、不好哄，特别容易出现不听话、烦躁不安、脾气大等行为。学龄前儿童往往在稍不如意时就出现强烈的愤怒情绪和不服从行为。学龄期儿童还常以故意的、不服从的、令人厌烦的行为频繁地表达对父母、兄弟姐妹及老师的反抗和挑衅，并常对他人怀恨在心。经常为了逃避批评和惩罚而把因自己的错误造成的不良后果归咎于旁人，甚至责备他人、过分强调客观理由。
2.学业及社会功能受损
当对立违抗性行为出现在家庭内的时候，会严重干扰正常的家庭生活秩序，给家长带来痛苦。当对立违抗性行为出现在学校时，往往出现对学习无兴趣，经常故意拖延和浪费时间，找借口不做作业、遗漏作业或晚交作业，最终影响学业。同时由于患者常烦扰、怨恨、敌视他人，造成他们与家长、教师交流困难、与同伴相处困难，社会适应能力明显受损。
3.伴发问题
对立违抗障碍的患者常伴有其他精神心理疾病，如注意缺陷多动障碍、心境障碍、品行障碍等。在一项社区调查中显示，对立违抗障碍儿童中有14%共病注意缺陷多动障碍、14%共病焦虑障碍和9%共病抑郁障碍。
（四）诊断与鉴别诊断
对立违抗障碍的诊断要点包括：①存在持续的愤怒/易激惹的心境、好争论/违抗的行为或怨恨的行为模式至少6个月。②这些行为的频率和强度与个体的发展水平不吻合，小于5岁的儿童这些行为在大部分时间都有发生；5岁及以上的儿童每周至少出现1次。③这些行为干扰了周围情境，给自己或他人带来痛苦，或者对其自身的社交、教育等社会功能领域带来负面影响。
诊断对立违抗障碍时要确认这些行为不是由物质依赖、破坏性情绪失调障碍、抑郁障碍或双相障碍等疾病所导致，同时要与注意缺陷多动障碍、品行障碍以及正常的青春期“逆反”等相鉴别。
（五）治疗原则与方法
心理干预对对立违抗障碍有效。家长培训是有效减少儿童破坏性行为的方法之一，其重点包括增加家长的正向管教行为、减少过度严厉的家庭教养方法。同时针对家长和孩子行为的培训疗效优于单独培训家长，包括多元系统干预、合作性问题解决干预等方法。辩证行为治疗也可用于对立违抗障碍。
对立违抗障碍本身无特殊治疗药物。治疗注意缺陷多动障碍的药物，如哌甲酯、托莫西汀以及可乐定等可用于注意缺陷多动障碍共病对立违抗障碍的治疗，这些药物在减少注意缺陷、多动冲动症状的同时也能减少对立违抗症状。
（六）疾病管理
针对对立违抗障碍开展早期发现以及早期干预工作可以防止不良行为进展为更加严重的问题。一般说来对立违抗障碍发病越早，预后越差，发展为品行障碍的可能性越大。约有30%的早发对立违抗障碍会最终发展为品行障碍，约有10%的对立违抗障碍患儿发展为反社会型人格障碍。因此，对立违抗障碍的管理强调要根据患者的年龄、症状特点、家庭功能以及可用资源等制定个体化的综合干预方案，且对立违抗障碍的患儿需长期随访观察。
二、品行障碍
（一）概述
品行障碍（conductdisorder，CD）是一种严重的外向性行为障碍，指儿童、青少年期出现反复的、持续性的攻击性和反社会性行为，这些行为违反了与其年龄相应的社会行为规范和道德准则，侵犯了他人或公共的利益，影响儿童青少年自身的学习和社会功能。2%～8%的儿童、青少年存在品行障碍，男性多见，男女性别比为4:1～10:1。
（二）病理、病因与发病机制
品行障碍是由遗传等生物学因素与环境因素经过复杂的交互作用所致。双生子和寄养子的研究表明品行障碍具有很高的家族遗传性，遗传度为40%～70%，研究最多的候选基因是单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）基因启动子的多态性。品行障碍患儿多存在语言表达困难、执行功能异常和社会认知相关的信息加工异常等神经发育相关的缺陷。神经影像学研究表明，品行障碍患者前额叶皮层的结构存在异常。神经生理学研究提示，品行障碍患者的电生理指标可能存在异常，如心率慢、唤醒度低等。常见的与品行障碍有关的环境因素包括低收入家庭、不良的依恋关系和养育方式、父母冲突、家庭内暴力、体罚、不良同伴等。
（三）临床特征
品行障碍主要包括两组临床特征：攻击性行为和反社会性行为。1.攻击性行为
表现为对他人的人身或财产的攻击。男性患者多表现为躯体性攻击，女性则以语言性攻击为多。例如，挑起或参与斗殴，采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段欺负他人；虐待弱小、残疾人和动物；故意破坏他人财物或公共财物；强迫他人与自己发生性关系等。当自己情绪不良时常以攻击性行为方式来发泄。
2.反社会性行为
患者表现为不符合社会道德规范及行为规则的行为。例如，偷窃贵重物品、大量钱财；勒索或抢劫他人钱财、入室抢劫；猥亵行为；对他人进行躯体虐待；持凶器故意伤害他人；故意纵火；经常逃学、夜不归家、擅自离家出走；参与社会上的犯罪团伙，从事犯罪活动等。
品行障碍患者常共病注意缺陷多动障碍、心境障碍、焦虑障碍和神经发育障碍等。在早发性品行障碍患者（8岁以前）中，约有一半问题会持续到成年期，而青少年期起病的品行障碍绝大多数（超过85%）在二十多岁时会停止反社会行为。
（四）诊断与鉴别诊断
诊断品行障碍时要注意，单一的反社会行为或犯罪行为本身并不是充分的诊断依据。品行障碍的诊断要点包括：①存在反复和持续的以侵犯他人的基本权利或违反与其年龄相符的社会规则为特征的行为模式，例如对人或动物的侵犯、破坏财产、欺诈或盗窃和严重违反规则；②这种行为模式的严重程度足以对个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域造成重大损害；③这种行为模式必须持续12个月或更长时间。
同时，要与注意缺陷多动障碍、对立违抗障碍、抑郁障碍或心境障碍相鉴别。
（五）治疗与干预
心理行为干预是品行障碍治疗的主要方法。有效的心理行为干预需要建立家庭、学校和社区共同参与的整合式的干预方案，同时治疗需要解决环境中的一些有害因素。有证据表明，多元系统干预、学校-家庭联合追踪干预等对品行障碍的干预有效。经典的行为治疗、认知治疗和家庭治疗等可以用于品行障碍的治疗。
尚无针对品行障碍的特殊治疗药物，多数为针对共病疾病的治疗。目前很少有设计良好的关于品行障碍药物治疗的随机对照研究，非典型抗精神病药物治疗有效的证据相对最多，丙戊酸钠或锂盐可作为第二线或第三线的治疗选择。当合并有注意缺陷多动障碍时应该考虑给予相应的药物治疗。
（六）疾病管理
品行障碍一旦形成，治疗非常困难。只有实施积极、强化的综合性干预措施才能取得较好疗效，否则品行障碍的预后不良。除了