人血白蛋白
的适应证及临床获益
全文字
白蛋白是血桨中含量最高的蛋白质,约占血浆蛋白含量的55%,是由个氨基酸残基组成的单肽链蛋白,分子量约为66.5kDa,完全由肝脏合成?70kg健康成年人,白蛋白的含量约为~g,大约42%位于血管内,其半衰期为20d[1]?
白蛋白是一种多功能蛋白,同时具有胶体溶液特性和药理学特性?液体在血管内?外的交换主要由液静水压?胶体渗透压高低和毛细血管膜通透性大小来决定?白蛋白的胶体特性在于能够维持血管内及血管外组织间隙的液体平衡?因为白蛋白是主要的血浆蛋白,约75%~80%的血浆胶体渗透压(COP)由白蛋白维持?白蛋白有若干组氨酸残基,能够解离氢离子,且其酸解离常数与血浆pH接近,因此,白蛋白成为血浆中最佳的缓冲介质,同时由于白蛋白在酸中*及碱中*情况下能够提供正电荷和负电荷,白蛋白也成为血管外的主要缓冲介质?白蛋白的主要生理功能有节血浆胶体渗透压細节酸碱平衡伽机物质?代谢隨产物及药物的结合?转运及代谢,抵御外源性*素;④抗凝作用;⑤微血管循环完整性和毛细血管通透性⑥抗氧化储备胞外巯基?另外,白蛋白还拥有多种不同的生理学特性,例如,与配体结合,抗氧化,清除自由基?抗炎活性?抑制细胞凋亡及信号转导[1]?
白蛋白能够特异性的与体内若干内源性配体结合,包括代谢产物?脂类?激素?金属离子及具有高亲和力的内皮细胞白蛋白受体[2]?白蛋白与配体结合能够启动运输?螯合及转胞吞作用?另外,白蛋白还能与所给的药物结合,多数情况下能够改变这些药物的生物利用度及药物代谢动力学特性[3]?例如,给予白蛋白能够增强袢利尿剂的作用,因为白蛋白能够协助药物到达肾小管[4]?关于白蛋白的非渗透药理学研究证据越来越多,且增长很快?白蛋白在凝血中起到调控作用,白蛋白通过其巯基与一氧化氮(NO)结合,减慢了NO的失活,显著增强抗血小板聚集作用及血管扩张活性[5]?
白蛋白在维持大分子及溶质在毛细血管的渗透方面功不可没,而且它还能抑制炎症反应?这源于存在于毛细血管屏障内的白蛋白的直接作用和间接作用[6]?直接作用是白蛋白带有髙能负电荷,能排斥同样带有负电荷的分子,且具有空间占据效应,因此能够保持电荷稳态?白蛋白对微循环系统的间接作用是通过结合花生四烯酸(花生四烯酸具有增加毛细血管渗透性的作用)来实现的?另外,白蛋白能够抑制人体中性粒细胞对内皮细胞的黏附[7]?
1补液疗法
补液疗法一般用于液体丢失后的补充,重新恢复有效血液循环,纠正酸碱及电解质紊乱?常用的液体溶液包括两大类,即晶体溶液和胶体溶液?
晶体溶液易于分布细胞外基质中,常用于维持和替代血容量,也是药物运输的载体?晶体溶液的成分与细胞外液体的成分相似?晶体溶液的缺点是作用时间短?胶体溶液含有大分子胶体,能够增加血浆胶体渗透压,还能通过吸收细胞外水分增加血容量?目前临床应用的胶体溶液分为天然(血浆和人血白蛋白)?合成和半合成溶液?不同胶体溶液扩容能力有所不同,取决于每种液体的胶体渗透压?现有白蛋白溶液浓度髙低不等,分为低浓度(4%?5%)和高浓度(20%?25%)溶液,胶体渗透压分别为20和70mmHg?高浓度白蛋白是目前胶体渗透压最髙的溶液?合成胶体被认为可作为晶体溶液的替代品,但是它们可能导致严重的不良反应?当需要持续补充血容量或对非蛋白胶体有禁忌证的情况下,首选人血白蛋白?
2人血白蛋白的适应证和临床获益
循证证据表明,人血白蛋白可用于紧急情况下,如扩充血容量以维持有效的循环血量(血液复苏),同样可用于一些血清白蛋白低的慢性病?低蛋白血症是不良预后一个诱因,给予白蛋白可以减少发病率[8-9]?白蛋白在大容量血浆交换的应用也被认为是合理的[10]?
对于血容量复苏,目前的共识和指南存在争议?最新研究证实白蛋白的扩容能力优于晶体溶液?此领域的部分专家仍然认为应该专用晶体溶液?晶体溶液作为首选,胶体溶液可作为第二选择[11]?至于选用何种胶体(人工合成的或天然的)仍存在争议,包括何时(早期与晚期)及何地(急诊?ICU?外科)?然而,最近有临床试验已经明确了所