年11月29日，第四届“CARS全能医生挑战赛——中国肾脏肿瘤综合治疗挑战赛”在北京成功举行。会议期间，中国医学论坛报特邀与会的多位专家做客采访间，围绕肾癌领域的最新进展和相关特点话题进行4场“会中会”。关于减瘤性肾切除术（CN）在转移性肾细胞癌（mRCC）中的获益人群、指征把握、时机选择一直是临床热点，且尚存在诸多争议。CARMENA研究结果的出现打破了既往CN优先的治疗格局。作为肾细胞癌（RCC）治疗药物，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）培唑帕尼多年来以其确切的疗效、可靠的安全性和良好的可及性为RCC患者带来了广泛获益，且使部分初始不可手术mRCC患者获得了手术机会。面对日益丰富的方案选择，临床实践中如何科学、合理地制订决策？第二场访谈我们特邀中国医医院纪志刚教授、医院陈志远教授、医院张宁教授和医院杨晓峰教授围绕上述话题展开充分交流与探讨，由纪志刚教授担任本次访谈主持。本文整理访谈精要如下，以飨读者。
纪志刚教授中国医医院（左）
陈志远教授医院（右）
张宁教授医院（左）
杨晓峰教授医院（右）
CN优先？靶向优先？——循证改变实践，更需“因人制宜”
纪志刚教授：对初诊mRCC患者，CN与靶向治疗之间如何排布？
陈志远教授：目前关于mRCC的治疗方案尚存在争议。就CN的受益人群探索而言，比较经典的是CARMENA研究。年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会中，CARMENA研究结果的出炉打破了CN优先的传统推荐地位——单纯TKI疗效并不劣于CN+TKI方案。基于此，年的欧洲泌尿外科学会（EAU）指南在mRCC高危患者治疗中不再推荐CN。ASCO中，CARMENA研究又公布了亚组分析数据，在单纯TKI治疗组中有40例患者后续接受了CN，与该组中从未接受过CN的人群相比，前者得到了OS获益。
关于CN的指征把握，今年ASCO-GU分享了《加拿大肾脏肿瘤研究网络（KCRNC）关于减瘤手术在mRCC治疗共识》中提出了一些指导性建议。对于年纪较轻、一般情况较好、无系统性症状、转移灶负荷较小的患者，可以先行CN。而对于中高危、转移灶导致明显症状、存在中枢神经系统转移、原发灶较小但转移灶较大/存在淋巴结转移等情况的患者，该共识中推荐优先予靶向治疗再考虑行CN。
总体而言，国外的研究数据、指南/共识对我们主要是起到参考作用，例如在CARMENA这类研究结果出来以前，我们很多时候也是选择直接行CN后再予靶向治疗。当然，国内临床实践还是需要临床医生结合每一例患者的具体情况进行综合、个体化评估与决策。相信各大中心都有自己的成熟经验。我们团队也正在开展相关临床研究，国内应该也还有很多同道在做这方面探索，期待大家的数据总结完成后能对中国的临床实践有所启示。
经典药物历久弥新，安全可及多重获益——培唑帕尼仍是国内RCC患者主流之选
纪志刚教授：初诊mRCC患者一线治疗药物方案选择的考量因素有哪些？TKI单药培唑帕尼治疗的优势有哪些？
张宁教授：目前指南对晚期RCC一线治疗的方案推荐主要包括靶向治疗单药、双免疫联合、免疫+靶向治疗三类。落到实践中，作为临床医生，我们首先考虑的肯定是疗效，即患者的总生存时间（OS）、无进展生存期（PFS）能否获益，因为不同方案、不同人群，生存获益程度都可能不同。其二是安全性，即不良反应（AEs）管理。一旦出现严重AEs，例如免疫治疗所致的严重心肌炎、肺炎或结肠炎等，处理起来非常棘手。其三，社会因素，包括了药物在国内的可及性、国内获批适应证、药品价格、是否纳入国家医保目录及患者经济承受能力等。例如免疫治疗药物目前在适应证、费用方面都存在很大障碍。
就患者疾病因素而言，对于低危、低肿瘤负荷的初诊mRCC患者，包括基因检测提示微血管生成通路基因突变负荷较高者，一线采用靶向治疗单药都是足够的。对于中危患者，目前大部分也是采用靶向治疗单药，且中国人群疗效数据总体优于西方国家。而对于高危患者，理论上采用双免疫联合或免疫+靶向治疗会更好。但如前所述，目前国内最大的瓶颈还是免疫治疗适应证及费用。
总体而言，对于中低危mRCC患者，一线选择培唑帕尼单药的疗效、安全性、可及性等各方面优势都很明显，也是目前临床绝大多数患者的首选。
纪志刚教授：TKI自年进入泌尿外科领域以来，无疑已治疗和帮助了大批患者。尽管近年来免疫治疗药物也取得了一些较好的数据，但如张宁教授所言，获批适应证和费用仍是掣肘其临床应用的关键因素。COMPARZ研究的中国人群分析，培唑帕尼一线治疗mRCC的客观缓解率（ORR）可达到46.3%；且在治疗42天即有约70%的患者早期缩瘤，从而OS明显获益；中位缓解持续时间长达68周。我们前期的实践经验也充分证实了，IMDC或MSKCC分层的中低危mRCC患者，采用临床医生都非常熟悉且可及性良好的培唑帕尼，可以获得快速、持久、稳定的理想抗肿瘤效果。
增加手术机会，减小切除范围——靶向转化治疗创造生命转机
纪志刚教授：结合您的实践体会，您认为对于初始不可手术的mRCC患者，靶向治疗起到了哪些转化作用？
杨晓峰教授：临床中初始不可手术的mRCC患者的确不少，例如中高危、肿瘤负荷大、伴严重并发症或其他器官转移等。在TKI问世前，很多这类患者就放弃治疗了。TKI进入泌尿系统肿瘤领域以来，无论是国内外文献报道，还是我们自己的实践都证实，培唑帕尼的确能够明显降低肿瘤负荷、改善临床症状从而使患者获得手术机会。一项发表于年的回顾性研究结果显示，研究纳入的不适合进行减瘤性肾切除术的患者中有60%在培唑帕尼治疗后可以行减瘤性肾切除术治疗，这无疑给患者带来了更多生存的希望。而对于肺转移导致的咯血、疼痛明显、存在癌栓等人群，我们都会优先使用培唑帕尼，创造手术机会或降低手术风险。顺利完成手术的患者，无论在生存时间延长、生活质量提高还是精神心理状态恢复方面，无疑都是极大获益的。
纪志刚教授：一方面，培唑帕尼靶向治疗使部分初始无法手术的mRCC患者获得了手术机会；同时也使部分初始考虑行根治性肾切除术的患者在靶向治疗后可转为行部分肾切除术，培唑帕尼术前治疗局部晚期RCC的II期研究报道，经培唑帕尼治疗后CN到肾部分切除术（PN）的转化成功率可高达46%。肾脏的保留程度增加，对患者今后的生活质量是根本性地逆转。
访谈总结：循证充分，多维可及——培唑帕尼仍是RCC真实世界临床中的医患优选
纪志刚教授总结表示，对于mRCC治疗药物选择，适应证、费用、指南推荐都是我们要考虑的条件。如前述三位专家所言，培唑帕尼无疑是目前RCC治疗药物的首选、优选，适应证和指南推荐证据充分，价格可及性相对最佳，且从既往的前瞻性研究和真实世界数据看，疗效和安全性也都是非常确切可靠的，于医生、患者而言，都是理想之选。
现场专家合照
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