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A.SCREENING,DIAGNOSIS,ANDSYSTEMATICMANAGEMENTOFSEPSIS
1
我们建议应用系统筛查工具及时识别表现为严重不适的脓*性休克及其他脓*症相关器官功能障碍的患儿（弱推荐，极低质量证据）。PICO1
评论：系统筛查工具应根据各个机构的患者类型、资源及操作流程而作适应性修改。筛查的有效性及一致性评价应贯穿于此过程。
2
我们无法推荐基于血乳酸值将疑似脓*性休克或其它脓*症相关器官障碍的患儿分为低或高风险脓*性休克/脓*症的分层诊断。PICO2
3
我们推荐遵循方案/指南管理脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童（BPS）。PICO3
4
我们推荐在不延迟给药的情况下，在初始抗菌药物治疗前采集血培养（BPS）。PICO4
B.ANTIMICROBIALTHERAPY
5
我们推荐在识别脓*性休克后一小时内尽早应用抗菌药物治疗（强推荐，极低质量证据）。PICO6
6
我们建议没有休克的脓*症相关器官障碍的儿童经适当评估后应在3小时内开始抗菌治疗（弱推荐，极低质量证据）。PICO6
7
我们推荐经验性选择一种或多种广谱抗菌药物，以覆盖所有可能的病原体（BPS）。PICO5
8
我们推荐一旦明确病原体及药敏，应该缩窄经验性抗菌药物治疗范围（BPS）。PICO5
9
我们推荐如果没有鉴定出病原体，应该根据感染病和/或微生物专家讨论意见，及临床表现、感染部位、宿主危险因素和临床改善的充分性，缩窄或停用经验性抗菌治疗（BPS）。PICO5
10
我们建议不应常规在无免疫缺陷和高风险多重耐药病原体感染的患儿中经验性使用多种抗菌药物协同治疗同一种病原体。PICO8/9
评论：在某些情况下，如确定或高度怀疑B族链球菌脓*症，可以经验性使用多种抗菌药物协同治疗同一种病原体。
11
我们建议免疫低下和/或高风险多重耐药病原体感染的儿童，当出现或怀疑脓*性休克或脓*症相关器官功能障碍时，可以经验性使用多药治疗。PICO8/9
12
我们推荐依据现有的药代动力学/药效学原理及所用药物的特性，优化抗生素的剂量策略。PICO7
13
我们建议接受抗菌素治疗的脓*性休克及脓*症相关器官功能障碍的患儿，每天评估（临床、实验室指标）有无抗生素降阶梯治疗的可能。PICO11
评论：根据微生物结果及临床改善情况和/或感染消退的证据，在经验性抗菌治疗后前48小时针对抗生素持续应用的指征进行评估。此推荐适用于经验性、靶向、联合治疗的患者。
14
我们推荐根据感染部位、微生物病原学、治疗反应及感染源控制的能力来确定抗菌治疗的持续时间。PICO10
C.SOURCECONTROL
15
我们推荐一旦确定感染且符合感染源控制程序，应尽快实施紧急的干预措施以控制感染源。PICO12
评价：应该进行适当的诊断性检测以确定感染部位和微生物病原学，并酌情寻求专家团队（例如感染性疾病、外科）的建议，以便优先采取干预措施以控制感染源。
16
我们推荐根据病原体和手术风险/获益，在建立其他血管通路以后去除证实为脓*症和脓*性休克来源的血管通路装置。PICO13
D.FLUIDTHERAPY
17
在有重症监护条件的医疗卫生系统，脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍儿童的初始复苏，我们建议第一个小时内大剂量液体最高可达40-60mL/kg(每剂10-20mL/kg)，根据心输出量个体化补液。当出现液体超负荷时，停止补液（弱推荐，证据质量低）。PICO17
18
在无重症监护条件的医疗卫生系统，若不发生低血压，我们建议初始应该给予维持输液而不应使用大剂量液体(强烈推荐，高质量证据)。PICO17
19
在无重症监护条件的医疗卫生系统，若发生低血压，我们建议第一个小时内大剂量液体可高达40mL/kg(每剂10-20mL/kg)，根据心输出量个体化补液。若出现液体超负荷，停止补液(弱推荐，低质量证据)。PICO17
评论：心输出量的临床指标包括心率、血压、毛细血管再充盈时间、意识水平和尿量。无论在什么样情况下，都应该通过反复多次的心输出量临床指标再评估、连续动态血乳酸测定和高级监测(如果可及)来指导液体管理。一旦出现液体超负荷征象包括肺水肿或新出现或持续的肝脏增大，应该限制进一步实施大剂量液体治疗。
20
我们建议脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的患儿初始复苏应选择晶体液而不是白蛋白(弱推荐，中等质量证据)。PICO15
评论：尽管两者对比的结果并没有差异，但与晶体液相比，考虑到白蛋白的成本和使用时的其他局限而做出的推荐。
21
我们建议不限于0.9%氯化钠溶液而是可使用平衡/缓冲晶体液用于脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍患儿的初始复苏(弱推荐，极低质量证据）。PICO14
22
我们建议脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童不应该在急性液体复苏中使用淀粉(强烈推荐，中等质量证据)。PICO16
23
我们建议脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍患儿不应在复苏中使用明胶(弱推荐，低质量证据)。
E.HEMODYNAMICMONITORING
24
我们无法推荐是否将年龄组第5百分位或第50百分位平均动脉压（MAP）设为脓*性休克或脓*症相关器官功能障碍儿童的目标。PICO21
25
我们建议不要单纯根据床旁临床表现而将儿童脓*性休克划分为“暖休克”或“冷休克”（弱推荐，极低质量证据）。PICO20
26
我们建议除了临床变量，若有条件可使用高级血流动力学变量来指导脓*性休克或脓*症相关器官功能障碍儿童的复苏（弱推荐，低质量证据）。PICO18
27
我们建议除了临床评估，还可根据血乳酸水平的趋势来指导脓*性休克和脓*症相关器官功能障碍的儿童的复苏（弱推荐，极低质量证据）。PICO19
评价：对于血乳酸水平升高的儿童，反复检测血乳酸显示持续升高可能提示血流动力学复苏不完全，应迅速做出努力，进一步促进血液动力学稳定性。
F.VASOACTIVEMEDICATIONS
28
我们建议脓*性休克的儿童使用肾上腺素而不是多巴胺（弱推荐，低质量证据）。PICO22
29
我们建议脓*性休克的儿童使用去甲肾上腺素而不是多巴胺（弱推荐，极低质量证据）。PICO23
30
我们无法推荐一种特殊的一线血管活性药物用于脓*性休克的儿童。PICO22/23
31
我们无法推荐初始复苏给药途径可以通过外周静脉通路。PICO26
评价：如果液体复苏剂量已达到40-60ml/kg，而患者仍存在持续灌注异常，或一旦出现液体过负荷，或存在其他液体管理的问题，就应该开始启用血管活性药物。如果尚未建立中心静脉通路，我们可以通过外周静脉（或经骨髓通路，如果来得及的话）通路输注去甲肾上腺素或肾上腺素。如果没有去甲肾上腺素或肾上腺素可以使用，可以选择多巴胺作为一线血管活性药物的替代选择，并通过外周或中心静脉通路进行给药。
32
当脓*性休克的儿童需要大剂量儿茶酚胺治疗时，我们建议添加血管加压素或进一步滴定治疗（弱推荐，低质量证据）。PICO25
评价：关于血管加压素的最佳初始剂量并没有达成共识，因此，应根据临床医生个人偏好来决定是否添加血管加压素，或进一步滴定治疗。
33
我们无法推荐脓*性休克和心肌功能障碍的儿童添加扩血管药，尽管有其他血管活性药物。PICO24
G.VENTILATION
34
我们无法推荐液体难治性和儿茶酚胺抵抗性的脓*性休克的儿童关于气管插管的建议。PICO27
35
我们不推荐依托咪酯应用于脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍儿童的气管插管（弱推荐，低质量证据）.PICO28
36
我们建议对于没有明确气管插管指征且初始复苏有反应的脓*症诱导儿科急性呼吸窘迫综合征(PARDS)可尝试无创机械通气（相对于有创机械通气而言）（弱推荐，低质量证据）。PICO29
评价：无创机械通气期间，应仔细、反复地进行病情评估。
37
我们建议脓*症诱导PARDS的儿童选择高呼气末正压(PEEP)（弱推荐，低质量证据）。PICO30
评价：准确而言，高水平PEEP至今还没有在PARDS患者进行试验或得到确定。一些PARDS的RCTs与观察性研究采纳或提倡ARDS-network的PEEP/FiO2表格法，尽管高PEEP不利于脓*性休克患者血流动力学稳定。
38
我们不建议脓*症诱导PARDS和难治性低氧血症的儿童采用肺复张策略。PICO31
评价：如果考虑实施肺复张，建议首选逐步递增或递减的PEEP滴定策略，而不是选择尚未直接在PARDS测试和优化的持续肺膨胀技术。实施肺复张的全部PARDS患者都必须仔细监测对复张的耐受性。
39
我们建议脓*症和重度PARDS的儿童可尝试俯卧位通气（弱推荐，低质量证据)。PICO32
评价：如果病人可以耐受，成人ARDS和儿童PARDS研究都强调了俯卧位通气每天至少12小时。
40
我们不建议脓*症诱导PARDS的儿童常规吸入一氧化氮（iNO）治疗（强推荐，低质量证据）。PICO33
41
我们建议在尝试其他改善氧合策略之后，iNO作为脓*症诱导PARDS和难治性低氧血症儿童的挽救性治疗（弱推荐，中等质量证据）。PICO33
42
我们无法推荐脓*症诱导PARDS的儿童选择高频振荡通气（HFOV）抑或常频通气。PICO34
43
我们建议脓*症和重度PARDS的儿童可使用神经肌肉阻滞剂（弱推荐，极低质量证据）。PICO35
评价：重度PARDS患者使用神经肌肉阻滞药物的确切时间尚未确定。大多数成人的RCTs和儿童的观察性研究支持在ARDS起病后24-48小时。
H.CORTICOSTEROIDS
44
我们建议不要将注射用氢化可的松应用于液体复苏及血管活性药物治疗后已恢复血流动力学稳定的儿童（弱推荐，低质量证据）。PICO47
45
我们建议注射用氢化可的松可用于或可不用于充分的液体复苏及血管活性药物治疗后血流动力学仍未恢复稳定的患者（弱推荐，低质量证据）。PICO47
I.ENDOCRINEANDMETABOLIC
46
我们不推荐使用胰岛素治疗把目标血糖控制在低于或等于mg/L（7.8mmol/L）（强推荐，中等质量证据）。PICO52/60
47
我们尚不能针对脓*性休克或脓*症相关器官功能障碍儿童的目标血糖范围作推荐。PICO52/60
48
我们尚不能针对脓*性休克或脓*症相关器官功能障碍儿童的目标正常血钙水平作推荐。PICO62
49
我们建议不要常规使用左旋甲状腺素用于治疗正常甲状腺功能病态综合征（asickeuthyroidstate）的脓*性休克和其它的脓*症相关器官功能障碍的儿童（弱推荐，低质量证据）。PICO63
50
我们建议脓*性休克或其它的脓*症相关器官功能障碍儿童的退热治疗或采取允许发热的方法（弱推荐，中等质量证据）。PICO64
J.NUTRITION
51
我们无法推荐没有禁忌症的脓*性休克或脓*症相关器官功能障碍的儿童的早期即完全肠内喂养，抑或早期低热量/营养性肠内喂养，然后缓慢增加到完全肠内喂养。PICO51
52
我们建议不能单纯基于血管活性-正性肌力药物治疗而停止肠内喂养（弱推荐，低质量证据）。PICO48
评价：经充分的血流动力学复苏后，脓*性休克的儿童不再需要增加血管活性药物的剂量，或者已经开始撤除血管活性药物，因此肠内喂养不是禁忌。
53
我们建议脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童首选喂养途径为肠内营养，并在PICU入院前7天可以停止肠外营养(弱推荐，中等质量证据)。PICO49/50
54
我们不建议在脓*性休克和脓*症相关的器官功能障碍的儿童补充特殊脂肪乳剂（弱推荐，证据质量极低）PICO53
55
我们建议不用常规测量脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍儿童的胃残余容积(GRV)(弱推荐，低质量证据)。PICO54
56
我们建议经胃管而非空肠管对没有禁忌症的脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童进行肠内喂养(弱推荐，低质量证据)。PICO55
57
我们不建议常规使用促动力药物来治疗脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍儿童的喂养不耐受(弱推荐，低质量证据)。PICO56
58
我们不建议脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童补充硒(弱推荐，低质量证据)。PICO57
59
我们不建议脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童添加谷氨酰胺(弱推荐，低质量证据)。PICO58
60
我们不建议使用精氨酸治疗脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童(弱推荐，极低质量证据)。PICO59
61
我们不建议脓*性休克和其他脓*症相关器官功能障碍的儿童添加锌剂(弱推荐，极低质量证据)。PICO61
62
我们不建议使用抗坏血酸(维生素C)治疗脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童(弱推荐，极低质量证据)。PICO65
63
我们不建议使用硫胺素治疗脓*症相关器官功能障碍的儿童(弱推荐，极低质量证据)。PICO66
64
我们不建议急性纠正维生素D缺乏(VDD)来治疗脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童(弱推荐，极低质量证据)。PICO67
K.BLOODPRODUCTS
65
我们建议血红蛋白水平≥7g/dL的脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍且血流动力学稳定的儿童不要输注RBCs（弱推荐，低质量证据）。PICO38
评论：根据年输血和贫血专家倡议（TransfusionandAnemiaExpertiseInitiative，TAXI）指南，基于RBC输血的目的，“血流动力学稳定”定义为MAP低于正常年龄2个标准差且至少2小时内血管活性药物无增加。
66
我们无法针对不稳定的脓*性休克的危重儿童推荐血红蛋白的输血阈值。PICO38
67
我们不建议单纯根据血小板水平而给予脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍和血小板减少症但没有出血的儿童预防性输注血小板（弱推荐，低质量证据）。PICO40
68
我们不建议脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍和凝血障碍但没有出血的儿童进行预防性输注血浆（弱推荐，低质量证据）。PICO39
评价：预防性输注血浆是指根据异常的实验室凝血试验但无活动性出血而进行的血浆输注。
L.PLASMAEXCHANGE,RENALREPLACEMENT,ANDEXTRACORPOREALSUPPORT
69
我们不建议无血小板减少相关多器官功能衰竭（thrombocytopenia-associatedmultipleorganfailure，TAMOF）的脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童进行血浆置换（弱推荐，极低质量证据）。PICO37
70
我们尚不能建议或反对血小板减少相关多器官功能衰竭的脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的儿童进行血浆置换。PICO37
71
我们建议限制液体和利尿治疗无效的脓*性休克和其他脓*症相关器官功能障碍的儿童的肾脏替代治疗，用以预防或治疗液体过负荷（弱推荐，极低质量证据）。PICO43
72
我们建议进行肾脏替代治疗的脓*性休克或其他的脓*症相关器官功能障碍的儿童，采用标准血液滤过而不是高容量血液滤过（HVHF）（弱推荐，低质量证据）。PICO44
73
我们建议在脓*症诱导PARDS和难治性低氧血症的儿童中应用VV-ECMO（弱推荐，极低质量证据）。PICO36
74
我们建议将VA-ECMO作为当所有其他治疗均难治的脓*性休克的挽救性治疗措施（弱推荐，极低质量证据）。PICO45
M.IMMUNOGLOBULINS
75
我们建议不要常规使用静脉注射免疫球蛋白治疗脓*性休克和其他的脓*症相关器官功能障碍的儿童（弱推荐，低质量证据）。PICO46
评论：虽然不推荐常规使用IVIG，但选定的患者可能会获益于该治疗。
N.PROPHYLAXIS
76
我们不建议在脓*性休克和其他脓*症相关器官功能障碍的危重儿童中常规使用预防应激性溃疡的药物，但高危患者除外（弱推荐，极低质量证据）。PICO41
评论：虽然不推荐常规进行应激性溃疡的预防，但某些高危患者可能会获益于预防应激性溃疡。当临床重要出血的基线发生率接近13％时，许多研究都支持预防应激性溃疡的益处。
77
我们不建议在脓*性休克或其他脓*症相关器官功能障碍的危重儿童中常规预防深静脉血栓形成（DVT）（机械或药物），但在特定人群中，DVT预防的潜在益处可能会超过风险和成本（弱推荐，低质量证据）。PICO42
编辑：董俊超
配图：卢少晶
审核:小儿重症监护团队
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