作者
张建伟，王成锋（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北医院胰胃外科）
年5月《Cancerletter》杂志发表了由国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北医院胰胃外科牵头制订的《局部进展期胰腺癌术中放疗（Intraoperativeradiotherapy，IORT）的专家共识》。共识广泛征求国内外胰腺癌专业领域内相关专家的意见和建议，结合胰腺癌的临床特点和治疗经验而制订。
共识的发表对IORT的技术推广、改善胰腺癌的整体预后具有重要的指导意义。现将共识的主要内容介绍和解读如下。
1.专家共识撰写的背景
胰腺癌是“癌中之王”，具有“三高四低”的特点：高发病率、高复发转移率、高死亡率；低早期诊断率、低切除率、低药物有效率、低长期生存率。
目前胰腺癌在全世界范围内位列癌症发病率的第14位，肿瘤相关死亡率的第7位[1]。在美国，胰腺癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中占第4位，预计在年将成为第二大恶性肿瘤杀手[2]。全球每年有超过20万人死于胰腺癌，总体发病率和死亡率逐年上升。虽然胰腺癌在中国的发病率不及欧美，但年在中国的发病率最高的10种恶性肿瘤中名列第6位。胰腺癌的死亡率在上海和其他经济发达地区位列男性的第6位，女性的第7位，且处于快速上升中[3]。
胰腺癌早期诊断率低是治疗困难和预后不良的主要原因，胰腺癌的早期诊断率仅为5%[4]。在获得确诊的胰腺癌患者中，仅20%患者可获得手术切除，40%的患者因肿瘤侵犯肠系膜血管或邻近脏器而不能切除，被称为局部进展期胰腺癌（locallyadvancedpancreaticcarcinoma，LAPC）[5]。进展期胰腺癌5年生存率多不超过5%，与获得根治性切除者相差显著[6]。对于已经接受根治性手术的患者，术后的肿瘤控制率并不理想。
有研究显示在接受标准的根治性手术后，仍有16%～85%的患者经病理证实属于R1切除。这主要原因是胰腺癌常侵犯腹膜后软组织、神经和淋巴结，增加了根治性切除的手术难度[7]。根据欧洲的共识，大部分胰腺癌根治性切除，实际上是显微镜下有残留癌细胞切除，术后2年的局部复发率可达67%～86%[8]。
而对于肿瘤无法切除的患者，由于传统放化疗的效果有限，约有50%的患者在接受治疗后仍出现肿瘤进展，进而出现疼痛和梗阻等症状。因此良好的局部控制率是提高预后和改善生活治疗的重要途径。
放疗是胰腺癌的主要治疗手段，但是胰腺位于腹腔深部，与胃、十二指肠、胆道等周围脏器关系紧密，体外放疗的剂量难以提高并达到满意的治疗效果[9]。IORT可用于不可切除的LAPC，也可以用于根治性切除后的瘤床照射，可以减少局部复发。除了提高放疗剂量之外，IORT还可以保护周围正常组织，减少副损伤，进而改善患者术后生活质量。
文献报道IORT可以有效地降低术后局部复发率[10]。OGAWA等[11]研究发现，根治性手术联合IORT者术后的中位生存期可达19.1个月，2年生存率和局部控制率别为42.1%和83.7%。另外，医院的研究对比了手术联合IORT和单独手术治疗胰腺癌的预后情况，共计入组90例患者，其中43例接受了IORT治疗，最终结果显示IORT组的局部控制率优势明显（56%比27%）[12]。
IORT更多的是用于LAPC的治疗，其可以达到75%～95%的疼痛控制率[13]。CAI等[14]对例LAPC进行IORT，发现中位生存期为12个月，2年的局部控制率为41%。本院报道了目前最大宗的胰腺癌IORT治疗结果，治疗后疼痛缓解率为95%，完全缓解率为63.21%，1年和3年的生存率为70%和24%[15]。因此，IORT是LAPC的重要治疗手段[16]。
2.共识重点内容解读
2.1
术前影像学评估
针对临床诊断的胰腺癌患者，共识推荐使用薄层螺旋CT作为首选的检查办法，CT的高对比度可以判断肿瘤的部位、范围以及和邻近脏器的关系。虽然CT对于肝脏的微小转移灶的判断准确性不及MRI，但是CT对肿瘤侵犯肠系膜上血管、门静脉或者腹腔动脉等的判断具有较高的准确性[17]。可用于确认肿瘤部位，明确与周围组织关系，是否存在淋巴结转移以及可切除性判断等。MRI对胰腺癌转移尤其是肝脏转移的评估具有其特有的优势。正电子发射计算机断层显像对胰腺癌TNM分期、疗效评估意义重大。
2.2
组织病理学诊断
共识特别强调了治疗前组织细胞学诊断的必要性，认为获取组织学结果并明确诊断是必须的。推荐术中细针穿刺细胞学检查的办法、在IORT前获得组织学诊断，该方法简单易行、准确性高且并发症低[18-20]。
2.3
术中放疗的适应证
共识总结了胰腺癌患者行术中放疗的适应证，主要包括以下4点：①原发肿瘤具有完整可能的切除性（分期为T3N0M0或者T4N0M0）；②术中肉眼可见肿瘤残留，或者冰冻病理证实切缘阳性者；③不可切除的肿瘤，厚度＜4.5cm（受不同IORT设备的限制，数值可能有差异）；④伴有其他治疗无效的中到重度疼痛。
2.4
术中放疗技术要求
IORT的治疗需要外科医生和放疗科医生共同参与，包括：术前通过多学科讨论制订治疗方案；术中外科医生、放射科医生、物理师一起确认放射野、射线能量和放射剂量；一般是单次单野照射。
2.4.1
放射野
①对于根治性切除者IORT的放射野应包括瘤床、淋巴结引流区和可能复发区域；剩余的胰腺组织不应包含在照射范围之内。②对姑息切除（R1/R2）的患者照射野应包括残留的肿瘤组织，淋巴结引流区和可能的复发区域。③对不可切除的患者，包括肿瘤及0.5～1cm的瘤旁组织，以及淋巴结引流区。
2.4.2
放射强度
IORT使用电子线进行治疗，所采用射线能量应根据肿瘤的厚度进行选择：①肿瘤厚度＜3cm，使用9MeV电子线；②厚度＞3cm，使用12MeV电子线。
2.4.3
放射剂量
IORT的剂量选择依据不同的治疗计划而异：根治性切除的患者，剂量一般为15Gy；姑息性切除的患者，采用IORT联合术后体外放疗的治疗模式，剂量分别为15Gy和45～50Gy，体外放疗对于肿瘤残留区可加量15～25Gy；肿瘤不可切除的患者，确认放射野内无胃肠道等脏器的情况下，可提高剂量至20～25Gy。但如果包含其他正常脏器，剂量同样不应超过15Gy。对伴有疼痛患者的治疗，肿瘤部位的剂量控制在20～25Gy。
2.5
术中放疗治疗进展期胰腺癌的流程图
见图1。
图1IORT临床流程图 ①外科医生实施探查手术并术中评估肿瘤切除可能性。②获取病理学、细胞学样本。③病理医生通过病理学、细胞学样本确定诊断。④外科和放疗科医生制订术中放疗方案。⑤内科医生和放疗科医生制订术后辅助治疗方案
2.6
并发症及预防
IORT是一项外科和放疗科共同进行的治疗，具有一定的治疗风险。常见的并发症包括消化道出血、消化道功能障碍、生化性胰瘘等。
2.6.1
消化道出血
在进行IORT治疗的过程中，由于肿瘤的位置，放射野内常不可避免的包含了一部分胃肠道等脏器，由于射线的影响，术后可能出现胃排空障碍和消化道出血。尽量减少胃肠道，尤其对十二指肠的照射会降低两者的发生率。如果因肿瘤位置邻近肠道，无法避免时，也可选择适当降低放射剂量。
2.6.2
消化道功能障碍
消化道功能障碍的发生主要是肿瘤和射线对腹膜后神经丛的侵犯。治疗主要是在充足营养支持的同时，采用传统中医治疗往往具有较好的效果[21]。
2.6.3
骨髓抑制
IORT治疗后骨髓抑制出现的概率很低，可通过控制照射野和照射剂量等有效预防。
3.专家共识的主要亮点
共识结合重要的循证医学证据，不仅回顾了IORT用于胰腺癌治疗的有效性，而且总结了IORT的技术要点和注意事项等重要内容。主要亮点如下。
3.1
共识详细说明了IORT在LAPC的有效性、便捷性、安全性、可行性
约40%的胰腺癌患者确诊时已经属于进展期而失去了手术治疗的机会，治疗效果差[22]。这部分患者常伴有胆道或者消化道梗阻，梗阻导致的伴随症状需要外科治疗来缓解。另外约有50%的患者伴有疼痛且药物治疗效果不佳。IORT技术在术中放疗的同时：①可以快速获取组织细胞学诊断、避免了术前体外穿刺的等待时间、穿刺的风险等；②可以同时解决胆道和/或消化道梗阻；③可以有效缓解疼痛；④确切的治疗疗效，对于改善生活质量和延长生存期均有益处[23]；⑤手术、放疗一系列治疗的无缝隙连接、节约了治疗的等待时间；⑥手术和放疗在同一手术间、方便快捷、安全等。中国人群的胰腺癌发病有自己的特点，虽然发病率较欧美较低，但进展期的患者所占比例更高。共识内对国内外报道的IORT数据进行了总结，阐述了该技术的有效性和可行性。
3.2
共识细致阐述了术中放疗技术要点，以及围术期并发症处理
IORT是一项具有一定难度的技术，涉及多个专业的协作。受软硬件条件的限制，目前在国内开展的单位并不多。共识撰写过程中，邀请了国内具备开展IORT技术的几家中心，对于其中涉及的技术要点，包括适应证、放射野、射线能量、剂量的范围等需要注意事项均做出了说明，使得该专家共识具有极强的实用性和操作性。随着IORT机器在国内装机的增多，共识将有助于推动这项技术的广泛开展。
3.3
共识强调了综合治疗理念
胰腺癌的诊治应该从一个全身性疾病考虑，由于早期诊断困难，在疾病确诊时容易出现局部或者全身转移[24]。因此任何一种局部治疗的手段都不可能替代全身治疗。因此专家共识在介绍IORT这一技术的同时，也强调了多学科会诊的重要作用，以及将IORT与体外放疗以及后续的化疗联合使用以提高疗效，探索以术中放疗为基础的综合治疗模式，强调对不同期别的肿瘤，开展个体化精准治疗的理念。
4.小结
IORT技术由来已久，且近几十年来已经广泛应用临床多种肿瘤，但在胰腺癌中的研究仍然处于小规模临床实验阶段，缺少大规模、前瞻性、随机对照的临床研究，更缺乏指南、共识等指导性文献。本共识综合国内外的专家意见，针对IORT用于胰腺癌的治疗提出了具体的指导意见，对IORT技术用于治疗胰腺癌具有重要临床意义。
本文发表于《中国医刊》年第55卷第12期，参考文献略。
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