《心理动力学诊断手册Ⅱ》介绍（下篇）
——PDM-2核心理念及革新进展
原创：厦门朴生心理咨询中心（编译）
PDM-2诊断分类体系的核心理念
凡是在临床上有价值的精神障碍分类体系，它首先必须要遵循心理健康领域的基本原理：心理健康，不仅仅指的是没有心理问题或症状。正如健康的心脏功能不仅仅指的是没有胸痛感一样，健康的心理功能也不仅仅局限于没有可观察到的精神病症状而已。我们在试图描述心理健康方面问题的时候，必须要充分考虑到许多不同能力方面的缺陷，其中也可能包括一些不是外在功能障碍来源的缺陷。例如，虽然焦虑发作会令人感到恐惧，但跟周期性的惊恐发作比起来，无法感知并准确回应他人的情绪暗示线索（这是一个更微妙、影响更为广泛的问题），才可能是更为根本的问题所在。因为缺乏对人际间情绪暗示线索的解读能力，这可能会更广泛地损害到人际关系和思维功能，而且它本身可能就是焦虑感的来源。什么才是真正的心理健康？这一概念是如何来定义疾病的基础，这似乎是不言而喻的，但我们的临床诊断与评估并不总是这样来进行。近几十年来，我们对于心理问题的定义主要是基于一些可观察的症状和问题行为，却将整体人格功能和人格适应情况放在了次要的位置上。然而，有着越来越多的证据表明，为了要更为清晰的理解心理问题和症状，我们必须了解患有症状背后这位活生生的人（Westen,Gabbard,Blagov,），心理健康和精神病理学都会涉及到个体心理功能的许多微妙特征（例如，对情绪情感的耐受、调节和表达；压力应对策略与防御方式；理解自己和他人的能力；人际关系的质量）。不过，在DSM和ICD疾病诊断系统中，研究人员们大多都致力于在寻找哪些疾病或障碍结构方面达成共识。与此相比，病人或来访者作为一个整体的、活生生的人的存在显得并不示那么的重要。在描述性的精神疾病分类体系中，那些在病因上或背景上相互关联的症状会被描述为“共病”，就好像它们是恰巧同时出现在一个人身上，就像一个人可能会同时患上鼻窦炎和脚趾骨折一样（seeBorsboom,）。在遗传学、生物化学或神经生理学领域，对于那些离散型、不相关的、共病的病症的假设，至今尚缺乏足够明确的证据来解释这些综合征之间的区别和联系（Tyrer,Reed,Crawford,）。在现实中，一项临床诊断的最终标准往往并不是参考最佳科学证据中所得出的有效结论，而是由医委会那些委员们拍脑袋表决来决定的。如果单纯是为了追求诊断描述的一致性（信度）以及评估治疗方法的疗法（效度）而将我们本身十分复杂的心理现象进行过度的简化，这可能会对妨碍我们对心理健康和心理病理学取得更科学、合理的理解。具有讽刺意味的是，鉴于目前的疾病诊断系统预计会增加这些数据，所以许多DSM疾病诊断条目的信度和效度数据其实并不高（seeFrances,;Hum-melen,Pedersen,Wilberg,Karterud,）。过度追求构建基于实证的诊断系统，这一行为可能会导致一种倾向，即会做出过于狭隘的观察，超越现有的证据，而且会破坏要遵循自然发生的模式对心理健康和障碍状态来进行分类这一根本原则。所以我们其实十分担心，有些心理健康领域专业人士会盲目、不恰当地照搬一些其他科学领域中的方法，而不是针对性开发用以探索复杂的心灵世界所需要的特殊方式。所以，我们觉得非常有必要强调，心理健康专业人士需要基于客观现实来设计针对性的方法，而将之颠倒的做法无异于是削足适履（Bornstein,）。所以，只有首先准确地描述个体的心理模式，才能对心理问题的病因学、发展路径、预防和治疗等方面的重要研究提供有效的指导。正如科学发展史所证明的那样（也正如美国心理学会在其年的指导方针中所述），科学证据包括并往往始于恰当的描述——也就是说，如案例研究之类的一些自然观察法。不过，如果仅仅是局限于科学证据的狭隘定义（以快速量化和大批量复制为目的）之中，将会导致对这一科学基础常识的忽视，很容易就会重蹈覆辙，从而阻碍对当前诊断系统的弊病做出改善。要想通过对心理健康和心理问题进行更全面的描述来补充当前的疾病分类体系，必须首先在专家内部达成一定的共识，这是建立在对现有和新出现的研究进行准确评估以及严谨的临床观察基础之上的。（Kcheleetal.,;lingardi,GazzilloWaldron,;liniardi,McWilliams,Bornstein,GazzilloGordon,;liniardi,ShedlerGazzillo,）。对于那些具有丰富临床经验的观察者，如果他们的观察和推理能够通过复杂的心理测量工具来加以量化，那就可以开发出具备更加可靠和有效的临床诊断方法体系（WestenWeinberger,）。因此，我们会竭力在探索复杂的临床现象（对心理功能层面的理解）与开发能够有效指导临床诊断和应用于研究的标准（描述性的理解）之间保持一种适度的平衡。而且至关重要的是，我们将通过一些循序渐进的方法，力求使复杂的临床现象、临床效用与操作性定义工作、科学研究这二者之间可以彼此相互促进，共同发展。作为临床心理健康工作者和研究人员，我们坚信，一个基于科学的诊断系统，一定始于对复杂临床现象的准确识别和描述，而且是逐渐建立在实证研究基础之上的。因为过于简化，过于强调可量化的东西而忽略了那些真正具有意义的东西，这样的做法既不利于科学进展，也不利临床实践。我们越来越强烈的意识到，如果心理治疗师仅仅是对病人的症状使用标准化（手册式）的治疗方式来进行干预，而对症状背后那位复杂、活生生的人置之不理，忽视了治疗关系的话，那治疗效果往往会十分有限。而且这样的治疗方式，可能会对包括人际关系、情感和应对策略的深度和广度在内的个体基本心理功能方面难以具有持续的改善效果（Diener,Hilsenroth,Weinberger,;McWilliams,;Westenetal.,）。另外，在一些研究中甚至都完全没有对以上这些核心方面进行测量评估，这也便是“结果问题”的一个促成因素（e.g.,Strupp,;Wampold,;Westenetal.,）。以过程为导向的研究表明，心理动力学模型所理解的心理治疗关系的本质特征（治疗联盟、移情和反移情现象、患者和治疗师的稳定特征seeBetan,Heim,ZittelConklin,Westen,;Bradley,Heim,Westen,;Colli,Tanzilli,Dimaggio,Lingiardi,;Fluckinger,DelRe,Wampold,Symonds,Horvath,）比其他任何一种具体的治疗方法都更能有效预测心理治疗效果。诚然，深度心理学在以细致和全面的方式探索人类心理功能方面有着悠久的历史，但心理动力学方法诊断的精确性和有效性方面却至少受到两方面因素的影响。首先，在试图了解人类内心体验的范围和细微之处时，精神分析往往会以一些彼此间相互矛盾的理论，且会通过象征（隐喻）的方式来描述内在心理过程，而这样有时会引发更多的分歧和争议，而不是达成共识（BornsteinBecker-Materro,）。其次，无论是思辩的理论构念还是可以观察到或推理出的现象，这二者其实都很难进行区分。然而，描述性精神病学的传统有一种将“障碍或问题”类别具象化的趋势，而相比之下，精神分析心理治疗的传统则倾向于将理论建构进行具象化。然而，近年来，多项荟萃分析研究已经将一些基于心理动力学的治疗，特别是针对人格障碍的心理动力学取向的治疗（e.g.,BatemanFonagy,;Clarkin,Levy,Lenzenweger,Kernberg,）作为主题来进行研究，以此来验证它们的临床疗效（seeFonagy,;Leichsenringetal.,;Shedler,）此外，由于已经发展出了几种能够量化和分析人类复杂心理现象的实证方法，深度心理学已经能够为更全面的人类社会和内心情感世界提供清晰的操作化的评估标准。而当前的挑战则是要将这些最新的进展与临床经验进行系统化梳理工作。PDM-2诊断反对“原型或模板”诊断。也就是说，这样的诊断体系反对：一种心理疾病诊断类别是能够用一组症状来准确地加以描述的。反之，PDM-2是秉持“多维度”诊断取向的。虽然PDM-2的一些章节中也会涉及到当前流行的疾病分类中所使用的精神病理学类别名称，不过与DSM和ICD诊断系统不同，PDM-2诊断系统十分强调患者对这些疾病的主观体验。由于行业的特殊性，心理健康专业人士其实每天都在与病人的主观体验打交道，因此他们需要更全面地描述患者的内部（心灵）生活，以便更好地理解他们独特的个人经历。有证据表明，临床医生在进行诊断时，即便他们会用分类的方式来沟通，但他们往往会更倾向于根据“原型或模板”来进行思考（Bornstein，）。PDM-2诊断手册其实是试图通过对维度系统的精确性和分类方式的便利性加以整合，以此来探索人类复杂的心灵世界。如下所示，PDM-2会它使用一种多维度诊断体系来描述患者整体、复杂的人格和心理功能，以及他们参与到治疗过程中的各种不同方式。人格整体概况——P轴P轴的主要组织原则是人格组织水平（即从健康、神经症和边缘性水平到精神病性水平的人格功能谱系）和人格类型或模式（即一些临床上常见的贯穿人格组织水平的类型）。在成年人诊断这一部分（第一部分），如果不了解患者的内在人格模式，往往很难对症状或问题进行深入的理解、评估或治疗，因此我们将人格这个维度放在首位。比如，同样是具有抑郁的症状，但那些害怕人际关系、情感回避的人与一些可以完全沉浸在人际关系和情感之中的人，他们体验抑郁的方式是明显不同的。心理功能剖面图——M轴PDM-2诊断的第二个维度详细描述了一个人整体的心理功能（即涉及整体心理健康或心理病理能力）。心理功能这一维度是从更微观的角度来审视人类内在的精神生活，将以下这心理功能进行系统化和操作化：如信息处理能力，冲动调节能力，反思自己和他人的心理状态的能力，建立和维持人际关系的能力，体验、表达和理解各种情绪情感的能力，自尊调节能力，使用应对策略和防御的能力，适应能力和心理韧性，形成内部标准，以及赋予个人体验连贯性和意义感的能力。症状模式：个人主观体验——S轴第三个维度基于DSM和ICD诊断体系，描述个人的情感状态、认知过程、身体体验以及与之相关的关系模式。S轴根据患者最常见的个人问题体验以及临床医生对问题的典型主观反应来呈现症状模式。此外，该轴还包括可能需要临床上给予