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危重患者的急性肾损伤病理生理学和诊治方案 [复制链接]

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翻译、编辑:顾乔

(续)

肾*性有什么新进展?

目前有直接造成肾*性的药物,还有无肾*性但干扰肾内血流动力学的药物(如ACEI、NSAIDs),以及无肾*性但在肾功能衰竭时聚集的药物,因此在开处方需要谨慎处置。最常见的*性药物是造影剂和抗生素,但多重耐药药物的*性可能是主要问题。在开处方时,临床医生应考虑药物对肾功能的影响,以及药物的清除是否受到AKI存在的影响。肾*药物的处方应从频率和持续时间尽量减少,但在危及生命的情况下,不应因AKI而拒绝使用。具有潜在肾保护作用的药物应继续使用,即使它们与血清肌酐轻微升高有关(例如糖尿病肾病患者的ACEI的使用)。

历史上,造影剂被认为是AKI的重要原因。然而最近采用的倾向评分调整模型的观察性研究发现,暴露于与未暴露于现代对比剂的患者之间,即使在脓*血症和重症监护室的患者中,AKI发生率也没有相关差异。这表明对比剂诱发的AKI(因果关联)的风险比之前认为的要低得多,而且对比剂诱发的AKI(时间关联)往往有其他原因。并没有对比剂后肾脏损伤的生物标志物增加支持这一概念。因此,如果需要诊断危及生命的疾病,不应推迟增强CT扫描。在所有其他情况下,考虑到替代成像程序的可能性,造影诱发AKI的不确定风险应与错过重要诊断的风险相平衡。最近的指南建议使用中等剂量的造影剂,对高危患者进行预防性等渗水化,尽管后者也受到质疑。显然,在危重病人中水化作用应考虑到病人个体的容量状况,平衡肾脏低灌注和液体超载的风险。一项大型随机对照试验证实,乙酰半胱氨酸没有任何益处,碳酸氢盐在预防造影剂肾病方面并不优于生理盐水。

在抗生素的给药方面,最近的文献主要强调亚治疗浓度在治疗多重耐药微生物(MDR)中的危险,这使得万古霉素、氨基糖苷类、多粘菌素等治疗指标较窄的抗生素给药具有挑战性。目前正在进行研究抗生素的最佳用药和持续时间的试验。(

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