北京青春痘治疗医院 https://jbk.familydoctor.com.cn/bjbdfyy_zx/51450/「来源:｜邂逅社工ID：xiehoushegong」
一、案例背景
案主陈爷爷，今年86岁，退休高级工程师，经历车祸昏迷后，眼睛看不见，日常生活能力受限。
入住养护中心以来，由于生活环境的改变，案主常一个人坐房间内发呆。由于视力障碍，案主吃饭的时候，家属每天都会前来陪同，但是一般采用安静的陪伴、包办的方式，例如看到案主吃掉一边的饭，直接起身帮忙调整饭碗。案主也习惯了家属和护工的照顾，缺乏主动思考和行动。
为减轻家属的负担，同时发挥案主的主观能动性，社工决定对其进行行为塑造，训练案主的代偿行为。
二、理论依据
1）行为塑造法
行为塑造法是根据斯金纳的操作条件反射研究结果而设计的培育和养成新反应或行为型式的一项行为治疗技术，是操作条件作用法强化原则的有力应用之一。
行为塑造法的应用不仅要求病人的积极参与，而且也需要所有有关人员和病人家属的密切配合。只有这样才能使病人的接近或朝着最终目标的变化能得到及时而又适当的强化，并使病人的行为愈来愈逼近最终的目标。
2）优势视角理论
“优势视角”是社会工作学利于的一个基本范畴、基本原理，是指“社会工作者所应该做的一切，在某种程度上要立足于发现、寻求、探索及利用案主的优势和资源，协助他们打到自己的目标，实现他们的梦想，并面对他们生命中的挫折和不行，抗拒社会主流的控制。
这一视角强调人类精神的内在智慧，强调即便是最可怜的、被社会遗弃的人都具有内在的转变能力”。
概括地说，“优势视角”就是着眼于个人的优势，以利用和开发人的潜能为出发点，协助其从挫折和不幸的逆境中挣脱出来，最终达到其目标、实现其理想的一种思维方式和工作方法。
三、需求分析
1.心理支持、环境适应的需要：
案主存在“三感”问题：离开了赖以生存的家庭环境，到达陌生环境（陌生感）；由于视力障碍，且没人带其熟悉新环境，导致案主不敢外出常一个人坐房间内发呆（缺乏安全感）；内心难免失落无助（失落无助感），需要提供心理支持，并协助案主适应新的生活环境。
2.激发改变动机，挖掘潜能的需要：
案主的家属安静的陪伴、包办的方式，以及护工的全方位照护，让案主习惯了被照顾，缺乏主动思考和行动。过多的替代行为容易让案主丧失主观能动性，用进废退。需要激发案主的改变动机，挖掘潜能。
3.代偿行为塑造的需要：
通过代偿行为训练，借助其他感觉（听觉、触觉、嗅觉和味觉），来替代视觉的缺失，以提高案主的生活质量。
四、服务目标
1.短期目标：解决“三感”问题，为案主提供心理支持，协助案主适应环境。
2.中期目标：激发案主的改变动机，挖掘潜能，提高主观能动性，进行代偿行为塑造。
3.长期目标：案主熟练的使用代偿功能，生活质量有所提高，释放家属压力。
五、服务策略
1.通过家属、护工、社工多方协作，为案主提供心理支持；运用陪伴、熟悉周边生活环境、拓展案主活动范围，协助案主适应环境。
2.通过优势视角理论，与案主和家属展开沟通，探索案主的潜能，激发案主的内在动机，主动改变，争取到案主和家属最大程度的配合。
3.利用行为塑造法理论，通过一系列代偿行为的训练，及时而又适当的强化，使案主的行为愈来愈逼近最终的目标，即熟练的使用代偿功能，生活质量有所提高。
六、服务过程
1.解决“三感”问题，给予心理支持，协助案主适应环境
“三感”分别为安全感、陌生感、失落无助感。通过家属的探视和陪伴给予案主安全感；护工带案主熟悉周边生活环境（房间、走廊等）减轻案主对新环境的陌生感；社工拓展案主活动范围（带其参加活动、拓展社会支持网络、讲解新环境等），帮助案主缓解失落无助感，适应环境。
2.用“优势视角”挖掘潜能，争取主动配合
通过观察，社工发现家属每次都只是安静的陪伴案主，未与其进行言语上的沟通。案主若有需要，家属会采取主动、直接包办的方式帮案主解决问题。加上护工提供的全方位生活照护，让案主习惯了被照顾，缺乏主动思考和行动。
社工从“优势视角理论”出发，通过与家属和案主的沟通，让他们明白过多的替代行为容易让案主丧失主观能动性，用进废退。着眼于个人的优势，以利用和开发案主的潜能、提高案主生活质量、释放家属压力为出发点，以此争取到案主和家属的配合，激发了案主内在主动改变的动机。
3.作业疗法，进行代偿行为塑造
社工通过作业疗法，先运用最简单的碗筷进行进食的情景模拟训练，通过触觉代偿，锻炼案主对于餐食位置的感知力，提高自己独立进食的能力。
期间就“如何方便有效的让筷子两头齐平”展开头脑风暴和讨论，社工给出建议：可以以桌面为依托，用筷子的两端在桌上敲一下。
案主举一反三，表示我用左手抵住筷子的尖头，调整一下会更快。
利用常见的水果，通过触觉、嗅觉代偿，让老人通过触摸形状、闻味道等方式，表达语言表达自己所感知到的，辨别手上是什么东西，提升辨认和认知能力。
通过夹棋子训练，锻炼手指的灵活度和掌控力，引导案主自发思考解决问题：我看不见，那么我怎样可以准确的夹到棋子？
案主表示可以我可以用左手先把棋子拿起来，在利用右手的筷子夹住，送到对应的地方。在多感官协同训练下，案主快准稳的完成了任务。
4.多渠道强化、巩固成果，提高案主生活质量
经过一段时间的作业疗法，案主的行为得到较好的塑造，可以自行借助其他感觉（听觉、触觉、嗅觉和味觉），来弥补视觉的缺失，但自律性较差。
经过沟通，案主家属、护工配合社工对案主的行为进行强化。在陪同时，会改变之前直接包办帮忙解决问题的态度，采用和案主对话的方式，引导其自己解决问题，案主的自我独立性增强，生活质量有所提高。家属也放心的减少了探视的次数，释放自己。
七、服务成效与反思
1.服务成效：
（1）经过社工、护工、家属的协同努力，案主的“三感”问题得到有效解决，在心理支持下案主较好的适应了新的环境。
（2）案主改变了过分依赖他们帮助的状态，会主动思考解决问题的方式。
（3）通过行为塑造和强化，案主可以熟练的使用代偿功能，自我独立性增强，生活质量有所提高，释放了家属压力。
2.个案反思：
（1）过分的替代其实是在帮倒忙。很多服务对象的能力和功能本来还是相对比较完整的，但大家出于安全、方便等考虑，不会引导和等待服务对象自己处理，而是选择包办、直接帮忙解决问题。
渐渐地，服务对象也会觉得自己真的什么都不会，一来降低了自我效能感，二来则加剧了服务对象的依赖性和惰性，而代偿功能是用进废退的，服务对象的能力和功能也会跟着逐渐衰弱。
（2）从不幸中看到万幸。社工要坚信不分年龄，每个人都有潜能。协助服务对象通过代偿功能训练，让服务对象从挫折和不幸的逆境中挣脱出来，增强生活的信心，有效的提高服务对象的生活质量。
作者：余小凤
单位：泉州市兴贤社工事务所
