乳腺癌骨转移的诊断与治疗 [复制链接]

乳腺癌是最常发生骨转移的恶性肿瘤之一，在晚期乳腺癌中发生率为65%~75%，而首发症状为骨转移者占25%~50%。椎体是乳腺癌骨转移的常见部位,约占50%,其次是肋骨、骨盆、颅骨等，骨转移部位主要表现为溶骨性病变。疼痛是大多数骨转移瘤的首发症状，发生率80%。

乳腺癌骨转移的临床表现/p>

一、症状/p>

近半数骨转移患者在临床上可出现症状，主要表现为局部进行性骨痛，功能障碍，骨折及神经根受压症状，局部疼痛与压痛常是首发症状，疼痛时轻时重，夜间为甚。也有部分患者以病理性骨折为首发症状。

二、体征/p>

疼痛部位多可触及肿块、局限性压痛、触痛、叩痛，疼痛常位于病灶下方，病理性骨折可引起相应的功能障碍，若脊髓受压可产生神经压迫的相应体征，如四肢无力、麻痹瘫痪等等。

三、骨转移的诊断:1.骨放射性核素扫描（ECT），用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。2.有症状部位的MRI、CT和X线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。3.PET–CT对乳腺癌骨转移治疗前后病情的变化有一定参考价值，但临床并不作为常规推荐。4.骨活检是诊断乳腺癌骨转移的金标准。四、治疗原则:1.骨转移以全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发转移性乳腺癌的基本药物治疗，双膦酸盐类可以预防和治疗SREs。SREs包括骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折(椎体骨折、非椎体骨折)、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)及高钙血症。2.复发转移性乳腺癌选择治疗方案:考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PR)、HER-2情况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而HER-2过表达的患者应考虑含曲妥珠单抗的联合治疗方案。3.乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁，不合并内脏转移的患者生存期相对较长，因此尽量避免强烈化疗。4.乳腺癌骨转移患者:如果ER和PR阴性、术后无病间期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗耐药者应考虑积极化疗。5.怀疑患者出现脊髓受压引起的神经系统症状和体征，应立即作为肿瘤急症进行充分评估。需要对可能影响的区域以及脊柱临近区域进行充分的影像学评价。MRI是首选检查手段。可能需要急诊手术进行手术减压治疗。

6.乳腺癌骨转移放射治疗:放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法，用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素治疗，放射治疗缓解骨痛的有效率为59%~88%，具体选择何种放射疗法应当依据患者病情及全身状况决定。7.手术治疗:外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术，手术目的主要是缓解症状，提高生活质量，解除神经压迫。8.双膦酸盐应用:双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物，可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，也可以抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。（1）适应证：①高钙血症②骨痛③治疗和预防SREs。目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的是降低SREs的发生率。（2）静脉注射双膦酸盐或皮下注射地诺单抗前，应常规监测肝、肾功能，血浆钙浓度、肌酐、磷、镁水平。（3）双膦酸盐和地诺单抗治疗均可能引起下颌骨坏死(ONJ)，ONJ在乳腺癌患者中发生率为3‰。发生ONJ的风险因素包括患者基线的口腔健康状态及治疗期间的口腔操作。因此，在静脉注射双膦酸盐或地诺单抗前应推荐患者进行牙科检查，并且避免治疗期间进行牙科手术。(4).长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素D3。

(5).在乳腺癌骨转移全身治疗基础上加用唑来膦酸，或伊班膦酸，或地诺单抗每个月1次，对于病情稳定者，连用12次后可每3个月1次。多数研究表明:持续给药1.5～2年能够显著降低SREs的发生率。(6).对于孤立性骨转移，还没有确定骨调节剂的最佳给药时间和持续时间.

9.对症(止痛)治疗:乳腺癌骨转移患者中50%-90%发生疼痛，其中50%为剧烈疼痛，30%为不可忍受剧痛，因此镇痛治疗是骨转移患者最基本治疗，对于改善患者临床症状及提高生活质量具有重要意义，骨转移疼痛的止痛治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则:首选口服及无创给药途径，按阶梯给药，按时给药，个体化给药和注意具体细节。

乳腺癌患者5年、10年生存率均好于其他恶性实体瘤，其复发转移后5年生存率仍可达30%左右，随着治疗方法及各种研发新药的不断应用于临床，相信会给晚期乳腺癌患者的治疗带来曙光。