脑卒中具有高发病率高致残率等临床特点, [复制链接]

导语：脑卒中又称脑梗死，是指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，约占脑卒中的事件的80%，是严重危害人类健康的重大慢性非传染性疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点。

01了解脑卒中的发病及治疗概况，鼓励患者主动参与逐渐增加康复治疗

1、脑卒中的发病情况

据报道，全世界范围内每年大约有万人中风，其中约有万人因此死亡，约三分之一幸存者将遗留不同程度的残疾，是全球死亡和残疾的主要原因。随着我国人口老龄化和现代化进程的加速，脑卒中发病率呈逐年持续上升且年轻化趋势。

据预测，到年我国脑卒中的发生率将比年升高约50%，已成为影响我国成年人健康的公共卫生问题。尽管脑卒中医疗护理技术有飞跃式进步，脑卒中的死亡率有所降低，但是致残率并没有因此而降低，仍是全球成年人残疾的主要原因以及我国成年人致死和致残的首要原因。

2、脑卒中早期康复护理

早期康复是指在中风临床症状稳定后24~72h后且在第一周内开始的康复治疗，并鼓励患者主动参与逐渐增加康复治疗的康复方法。被认为是降低卒中后致残率最有效的方法，可以减轻炎症反应、抑制细胞凋亡、促进神经营养因子表达等发挥神经保护作用，从而显著促进神经功能康复，降低肢体功能残疾，提高患者的日常生活自理能力。

受到医学界的高度认可和大力提倡，在世界范围内大部分指南均推荐脑卒中后应尽早开始早期康复锻炼以提高康复效果，降低致残率。医院早期康复开展现状不容乐观，一方面康复时间较晚，患者在中风后14天内，有50%的时间在床上休息，仅有11.5%-16%的患者在治疗期间进行了改善肢体活动能力的早期康复。

另一方面康复护理服务内容不全面、枯燥单一导致康复效果不理想，且未形成统一、规范的康复运动方案导致早期康复护理缺乏科学性和规范性，患者及家属满意度不高等问题。最后，卒中后治疗和护理带来的经济负担不断增加，其中康复护理服务占比最高。

受到经济因素等条件的制约，导致患者脑卒中后接受早期康复的可及性降低。因此，积极寻求更有效、经济实惠的早期康复治疗、护理方法提高康复效果，减轻社会及家庭的经济负担，是当前全球医学界亟待研究和解决的问题。

02了解远端缺血适应作用机制，改善神经功能障碍，减少缺血体积功能

远端缺血适应的神经保护机制尚不明确，国际公认的有神经、体液、免疫三条途径，但大部分学者认为，远端缺血适应复杂的机制背后是多种信号通路和机制共同作用的结果，涉及介质、受体、基因表达等多个环节。

目前多数远端缺血适应机制研究结果来源于心血管疾病方面，少部分源于缺血性脑血管疾病的相关研究，但心脏保护机制的部分证据在缺血性卒中上也得到了验证。

1、神经机制

许多关于缺血性中风的动物实验证实，远端缺血适应保护作用从远处处理器官传递到大脑的过程中涉及到神经通路。应用不同方法诱导大脑中动脉阻塞，对大鼠肢体进行远端缺血的适应处理，结果表明，神经节阻滞剂（六甲溴铵、辣椒素等）可消除远端缺血适应的神经保护作用。

有研究结果提示脑干迷走神经背侧运动神经元参与了远端缺血适应介导的心肌保护，因为刺激这些神经元可以产生与远端缺血适应相同的保护作用，说明迷走神经节前神经元参与了神经传递机制，激活副交感传出神经具有神经保护作用，刺激迷走神经可减少脑梗死面积，说明远端缺血适应的保护作用可能是通过迷走神经介导的。

另外多项研究表明，在进行远端缺血适应前，切断大鼠的坐骨神经或股神经，远端缺血适应的脑保护效应不再明显。因此，神经通路可能参与了在远端缺血适应的神经保护机制。

2、体液机制

实施远端缺血适应后，受压部位在缺血再灌注后释放内源性物质通过血液循环到达脑组织从而启动脑部的缺血耐受，减轻血管内皮损伤，达到远端缺血适应脑保护作用。目前研究已确定包括细胞介素、前列腺素、基质细胞衍生因子-1α、肿瘤坏死因子-α、缓激肽-2、腺苷、阿片类药物、一氧化氮、促红细胞生成素、富含分泌蛋白3、热休克蛋白、儿茶酚胺、血红素加氧酶-1等为可能的相关内源性保护因子。

这些体液因子的相关信号通路或分子靶点包括G蛋白细胞表面偶联受体、蛋白激酶C、Notch1、ERK1/2、JNK1/2、p38MAPK以及信号转导和转录激活因子5。其中腺苷是远端缺血适应对远处器官起保护作用机制中的主要介质，因其可增强胞膜的稳定性，抑制突触后去极化，减少兴奋*性谷氨酸的释放，从而减轻缺血性损伤。

3、免疫机制

在缺血状态下，大量炎性细胞（如小胶质细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等），被调集到梗死区，介导对脑组织的炎症损伤，非催化Toll样受体信号通路通过识别外源信号分子，诱导转录因子NF-kB介导细胞因子和趋化因子的转录，从而启动免疫应答，建立炎症级联反应，从而引起继发性炎症损伤。

远端缺血适应可通过炎性-免疫反应介导，上调抗炎基因,下调促炎基因，促进抗炎分子或抑制促炎分子的表达，抑制TLR4/NF-kB信号转导，增强干扰素调节因子依赖性信号转导，抑制TLR4/髓系分化因子88信号转导，从而达到抗炎表型。

同时影响白细胞粘附、趋化、细胞粘附／迁移、凋亡、TNF-ａ信号通路和Toll样受体通路，减轻大脑缺血缺氧性损伤。远端缺血适应还可通过上调缺氧诱导因子-1α的表达，增强血管内皮生长因子的表达和NF-kB的激活，从而减轻缺血损伤所致的沙土鼠海马CA1区神经元死亡。

远端缺血适应也可通过内源性线粒体途径抑制凋亡，减轻缺血性脑卒中后缺血/再灌注损伤，增加糖代谢，抑制了细胞凋亡，减少了凋亡诱导因子和核酸内切酶G从线粒体的核转位，促进了线粒体源性囊泡的形成从而具有显著的神经保护作用，改善神经功能障碍，减少缺血体积的功能。

结语：体液机制、神经机制和免疫机制三条神经保护传导途径可能是相互协同、相互促进的关系，神经通路的完整性是产生体液因子的重要前提，内源性体液因子从缺血器官释放，首先激活缺血器官中的传入神经，然后激活终止于靶器官的传出神经，从而产生神经保护作用，而免疫细胞的激活和炎症基因的调控与内源性阿片类药物的释放有关，提示免疫途径也与体液途径有关。