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精神分裂症的治疗在性别方面是否应该存在差异？
专家简介刘善明副主任医师年医院心理卫生中心，擅长重性精神障碍及精神科急重症。随着精神分裂症相关的研究越来越多，人们对精神分裂症的风险因素也有了更多了解。然而精神分裂症确切的病理机制，尤其是与性别相关的方面，仍有待进一步了解。男性与女性的临床表现与病程不一在精神分裂症患者中，男性的发病年龄明显较低，高峰发病年龄在1-5岁左右，但女性具有双高峰发病年龄，第一个高峰在5至30岁之间，第二个高峰在围绝经期或绝经后时期。发病年龄很可能与遗传和环境因素相关，而遗传差异包括女性雌激素对大脑健康和认知的保护作用，以及男性多巴胺活性较高。在精神分裂症的核心症状领域，女性患者的精神病症状较为明显，而男性患者则表现出更多的阴性症状，例如情绪平淡、活动减少和社交退缩。女性更有可能表现出更多情感症状，例如抑郁情绪和焦虑。但女性在认知功能测试中得分更高，例如注意力、记忆力、语言、执行功能和情绪感知。精神分裂症的早期检测和诊断尽管研究表明女性患者的预后更好，病程更轻，但需要注意应早期得到诊断。女性患者可能以严重的情感症状开始，可能以自残、自杀未遂为特征，并且没有严重的阴性症状，这使得女性误诊的可能性更高。误诊可能导致治疗不足、治疗不正确并延长未治疗精神病（DUP）的持续时间，延误诊断可能会导致女性出现更差的疾病结局。药代动力学和药效学抗精神病药物的吸收、分布和代谢在两性之间是不同的。吸收取决于胃排空和胃肠道转运时间，男性吸收更快。分布取决于多种因素，例如体重、胃排空和脂肪组织的百分比。由于药物的亲脂性，大多数抗精神病药会在脂肪组织中积累，女性体脂百分比相对男性更高，从而半衰期会延长。女性患者肌内注射的吸收较慢，因此可能需要延长女性的注射间隔，以防副作用增加。男性的肾脏清除率更高，这说明女性尿液排出药物的半衰期更长。生物利用度还取决于结合蛋白质（如糖蛋白），雌激素和孕激素已被证明可以降低糖蛋白水平，这表明女性的生物利用度更高。此外，女性性激素还会影响肝酶细胞色素P（CYP）的活性。一项使用药效学模型的研究表明，女性每天需要大约10mg奥氮平便能达到70%的多巴胺纹状体D受体占用，而男性需要的剂量为每天0mg。CYPA4是一种参与氟哌啶醇、利培酮和阿立哌唑等代谢的酶，在女性中的表达水平较高，这表明女性患者在使用这些抗精神病药时可能需要更高的剂量。不良反应尽管有证据表明女性只需要较低的治疗剂量即表现出更好的应答，但女性患者报告不良反应的频率是男性的两倍。增加催乳素的抗精神病药对女性会造成更多不利影响，例如利培酮，其导致的高催乳素水平会减少雌激素的产生，导致闭经、不孕症和多毛症。同时催乳素也可能会增加精神分裂症女性的骨质疏松症风险。抗精神病药，特别是氯氮平、奥氮平和珠氯噻醇，可能会增加静脉血栓栓塞（VTE）的风险。考虑到导致VTE的其它风险因素，例如怀孕、肥胖、更年期等，总体来说女性发生与抗精神病药物相关VTE的风险比男性更高。激素假说和相应的治疗方案女性的延迟发病和第二个发病高峰可能是由于雌激素的神经保护特性所致。鉴于绝经后女性雌激素减少，因此在患有精神分裂症的绝经后女性中可以考虑提供激素替代治疗，也可以对天然雌激素水平较低的绝经前女性进行激素替代治疗。结论大量证据表明，精神分裂症的病程和临床表现、对抗精神病药物的应答、药代动力学和药效学等在两性中存在着很多差异。这些发现表明制定精神分裂症治疗的性别特异性临床实践指南是非常重要的。由于对性别结果进行分层的随机对照试验较少，并且大多临床试验没有包括足够多的女性精神分裂症患者，因此制定性别特异性的治疗指南是一个具有挑战性的过程。另一方面，也可以根据现有数据，使用中到低水平的证据提出基于性别的循证建议。
专家评述
1.本篇综述提到，女性精神分裂症患者在临床表现上与男性存在着较大的区别，您认为女性和男性精神分裂症患者在症状上较为明显的区别有哪些？
精神分裂症是临床上比较常见的一种重性精神疾病，业界对精神分裂症的探索从未停止过，然而到目前为止，我们对精神分裂症的了解仍然不够深入。不同学者对精神分裂症的认识不尽相同，其本质特征仍不明了。如关于精神分裂症是否是一种疾病就存在不同的意见。19世纪法国Morel就将青年期发生的无外界原因的精神衰退病例称之为早发性痴呆（demenceprecoce），德国Kahlbaum（）将伴有全身肌肉紧张的特殊精神障碍称之为紧张症，Hecker（）将青春期发生的具有荒谬、愚蠢行为的病例称为青春痴呆，年德国克雷丕林却认为尽管各位学者的描述和命名不同，但其并非各自独立的疾病，而是同一疾病的不同类型而已，并将其合称为早发性痴呆（dementiapraecox）。又譬如从精神分裂症诊断的角度来看，无论从不同诊断系统之间，还是从同一诊断系统的不同版本之间来看，都存在着不同的认识。如ICD诊断标准中，如果患者的妄想、幻听等表现“明显”或“相对特征”，一项就可以诊断（a-d中至少一项），而不太明确或认为不太“具有特征”的症状，要两项才行（或e-h中至少两项）。而DSM诊断标准则要求5项（妄想、幻觉、言语紊乱、瓦解或紧张行为、阴性症状）中至少有两项才符合诊断标准。也就是说，单纯只有妄想或幻觉，在DSM系统中是可能无法被诊断为精神分裂症的，而ICD则可以。这反映出通过两个不同的诊断系统的诊断标准所筛选诊断出来的患者群体并不完全一致，而是处于部分重叠或交叉的状态。甚至同一诊断系统内也存在该现象，如DSMIV要求5项中具有两项即可，而DSMV则要求5项中至少有两项，同时还要求至少有1项是妄想、幻觉、言语紊乱等3项中的一项。这表明在DSM系统内，不同版本的诊断标准所代表的患者群体也不尽相同。本文中提到精神分裂症患者男女两性间存在差异，如发病年龄、症状表现、不良反应、预后等存在不同，并列举了一些研究结果来证明，但这些研究数量较少，并不能明确的证明这些差异的存在。如文中提到女性发病存在两个高峰期，但还有学者研究分析认为，从终生患病率来看，女性的总体患病率与男性相似，也不认同女性存在第二个发病高峰期。这就反映出不同的研究者，不同的研究，结论不尽相同。另有学者认为，两性在发育过程、性别心理上本身就存在着不同，这些不同在正常人群及精神分裂症患者患病前就存在，在病后同样有可能在症状中有所体现，这与疾病本身似乎没有太多的关系。此外，精神分裂症患者的预后，一方面与药物治疗等有关，另一方面也与社会文化相关。如某些文化中存在重男轻女思想，这种情况下，男性与女性患病所能得到的家庭及社会支持就可能存在差异，从而影响患者的预后。所以，对于精神分裂症患者的表现在性别间是否存在差异，还远没有研究清楚，至少到目前为止，还远没有达到对疾病的诊断、治疗、预后等方面有明显影响的程度，对该问题尚需进一步设计严谨的研究来证实或澄清。.文中提到女性精神分裂症患者的预后往往更好，但需要注意早期得到诊断。临床上女性患者误诊、漏诊的概率如何？在诊断时需要注意哪些方面？精神分裂症的诊断到目前为止仍然是现象学诊断，还没有特异性的客观检测手段。诊断往往依赖对精神症状的识别，患者又多缺乏自知力不认为自己患病，因而较多的依靠家属等对患者言谈举止变化的觉察、以及医生对这些变化的理解和识别。对其诊断的及时性和误诊、漏诊存在着诸多影响因素，主要影响因素大体如下：首先，疾病的起病形式。通常急性起病的，患者会在短期内表现出明显的不同或变化，容易引起注意和被察觉，就诊的及时性相对较高。如果起病缓慢或发病隐匿，在较短的时间内患者的表现变化很微小，易被忽略，就诊的及时性则相对较低。从现有的信息看，精神分裂症起病有急有缓，甚至有的起病尤其缓慢，如传统临床分型中的单纯型起病就非常的隐匿，在早期就常不为人所察觉。其次，疾病的表现形式。阳性症状一般多外显，一旦出现，患者的变化较大且对环境的影响和干扰相对突出，容易引起警觉与
