.07.14，“中国泌尿肿瘤MDT佳”活动，特别邀请到了广西医院蒙清贵教授团队和医院叶定伟教授团队的泌尿肿瘤多学科专家，进行了膀胱癌病例的讨论，探讨了有关膀胱癌诊治的热点。
问题一：膀胱癌新辅助治疗的预后评估及疗效评估有哪些方面？
（1）王奇峰教授、叶新青教授
膀胱癌新辅助治疗后的病例标本目前还比较少，但常规的病理组织学检测也比较成熟。无论治疗前后，在免疫组化方面，PD-L1比较重要，可给出CPS综合阳性评分。HER2是目前临床上可测的成熟肿瘤标志物，已在乳腺癌和胃癌中有明确的免疫组化评估标准，但在尿路上皮癌中还没有共识。尿路上皮癌的HER2检测与乳腺癌有不同，乳腺癌的HER2检测如果有2+或3+，则必须使用FISH探针进一步明确，价格较贵，而尿路上皮癌HER2免疫组化阳性评分2+或3+都可以作为阳性表达，不要使用FISH，经济成本更低。分子分型方面，常用TCGA分型，一般需要进行基因测序，单纯免疫组化可能很难明确分子分型。
（2）刘晓航教授、王铮教授
新辅助治疗后进行影像学评估可以分两类情况，如果评价PR则可以用CT或常规MRI，如果评价CR则可能需要多参数MRI。多参数MRI检出肌层浸润性膀胱癌的敏感性80%以上，特异性95%以上。也就是说如果多参数MRI发现肌层仍有浸润，那么则无法判定临床CR。当然多参数MRI对设备要求较高，操作也略显繁琐。
问题二：膀胱癌新辅助治疗的疗程设计如何，如何筛选患者？
（1）谢伟敏教授
尿路上皮癌新辅助治疗有一定效果，即使取得pCR的效果，可能仍需要在术后继续辅助治疗，以完成总共6个周期的药物治疗，也可以探讨是否可以在新辅助治疗阶段把6个周期都实施。
（2）张盛教授
尿路上皮癌新辅助化疗是有明确的循证医学证据，可以生存获益。传统的新辅助化疗主要用于T2-T4期患者，N1及以上患者并不属于新辅助化疗的适应人群。但随着外科技术的提高，如果淋巴结清扫能彻底切除转移灶，那么也可以把淋巴结转移的患者列入新辅助治疗人群。目前也有一些单臂、小规模的新辅助免疫治疗临床研究显示在某些患者中有良好疗效。对于PD-L1高表达的人群，新辅助免疫治疗的pCR达53%，对于PD-L1阴性的人群，新辅助免疫治疗的pCR比率为13%。这也是筛选患者的重要指标。
（3）沈益君教授
新辅助治疗时代，通过免疫组化及基因检测来筛选患者目前还难以达到精准水平，PD-L1高表达及肿瘤突变负荷高的患者似乎对免疫治疗更敏感性。
问题三：膀胱尿路上皮癌治疗中放疗的作用？
（1）韦*葆教授
如果新辅助治疗后，患者不愿意接受或无法耐受膀胱切除术，那么可以考虑同步放化疗，做全膀胱+盆腔淋巴结照射。膀胱全切术后辅助放疗，这是B类证据，需要进行患者选择，比如新辅助治疗不敏感的患者及手术切除不彻底的患者。
（2）张庆云教授
放疗可能会引起放射性膀胱炎，影响患者生活质量，这是保膀胱治疗的很大障碍，使得外科医生有时很难推荐患者做保膀胱的选择。另外膀胱是空腔脏器，随尿液充盈不同而变化较大，如何规划靶区也比较有挑战性。
（3）马学*教授
80年代以来膀胱尿路上皮癌保膀胱治疗可以采用三明治疗法：新辅助化疗、同步放化疗、辅助化疗。目前新型药物应用于保膀胱治疗仍在探索中。膀胱放疗不可避免要引起尿频尿急，需要尽量避免发生出血性膀胱炎或膀胱穿孔。全膀胱剂量不宜超过50Gy，实际应用时可降低到44-46Gy，针对肿瘤部位的累计递增剂量不应低于60Gy，可用到66Gy，这需要考虑肿瘤基底范围、同期化疗的效果及TURBT的情况。膀胱容量控制确实是难点，一般控制在-ml。放疗期间持续留置导尿管有些患者可能有抵触，一般可采用膀胱最大容量的一半作为放疗时的容量，加强对患者的训练，使患者在5-8min的时间内保持膀胱状态。
问题四：膀胱新辅助治疗后的手术治疗和全身治疗有哪些方面？
（1）马学*教授
新辅助药物治疗或新辅助药物治疗加放疗后如果达到cCR是否需要手术在膀胱癌中目前还缺乏数据，不过可以借鉴直肠癌的相关经验，还是建议患者接受切除术。
（2）沈益君教授
新辅助化疗如果达到cCR还是建议患者手术，只有手术后才能判定患者是否达到pCR。即使pCR仍建议继续辅助治疗，当然可选择一些*副反应较小的药物或单药治疗。
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