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本文章节：
01、认知行为疗法为啥那么牛？
02、通过调整认知来改善情绪的原理
03、认知行为疗法也会不奏效
04、令人开心的正性经历也可能是病根
05、认知行为疗法x脑科学
“认知疗法之父”贝克去世了！
美国贝克认知行为疗法研究所发布消息，该所创始人亚伦·贝克博士（AaronTBeck）在11月1日于家中去世，享年岁。
01、认知行为疗法为啥那么牛？
对心理学知识和心理治疗有一定了解的人，即使没听过贝克的大名，但也很难不知道他创立的认知疗法，甚至可能用过他设计的贝克抑郁量表（BDI）。
亚伦·贝克博士，图片来源于网络
认知疗法占据了现时精神医学和心理治疗领域的重要地位。有多重要？年，拉斯科临床医学研究大奖就颁给了该疗法创始人贝克。
拉斯克医学奖是仅次于诺贝尔生理学或医学奖的国际顶级大奖。这个奖绝大部分奖项都颁给生物、生理方面的突破性贡献，颁给心理领域可以说绝无仅有。
该奖评委会主席说：“认知疗法是近50年来精神疾病治疗领域最具重要性进展之一。”
更令人敬佩的，是贝克的勇于创新、突破、挑战权威的精神——他一开始其实是一名精神分析师。
贝克很早就对精神疾病产生了兴趣，开始接受系统化的教育。在那时候，也就是20世纪中期，精神分析疗法占据了心理治疗的主流地位，是很多精神心理从业人员的必学课程。
可贝克在自传中回忆，他上完第一节精神分析课后的感受是——“我认为这是胡说八道”。但为了获得执业所需的资质，他还是坚持接受精神分析的培训。
到了20世纪60年代，贝克动摇了。他发现自己受训多年，精神分析对自己的内心似乎毫无改变，在临床心理治疗中，他也看不到精神分析对抑郁症等的症状有明显疗效。
贝克质疑精神分析理论的基础概念，认为其无法在实证研究中得到有力的支撑。比如弗洛伊德所描述的各种“冲动”“幻想”，他认为没有足够的证据证明其存在。
从后面发生的事来看，贝克当时的质疑是非常有前瞻性的。弗洛伊德提出的“性本论”“驱动力”，甚至认为患者的症状是对自己或他人的“攻击”“谴责”，这都是非常不科学的，连后来新精神分析疗法也对此作出了批判。
于是，贝克决定走一条在当时来看十分与众不同的路，根据自己的临床经验建立认知理论的雏形。
贝克认为，心理障碍是由于不同类型的认知扭曲造成的。如果咨询师能引导患者觉察、理解、挑战自己的认知扭曲，就可以改变认知方式，从而缓解心理障碍。
贝克向其他学者介绍自己的理论时，很多精神分析师嗤之以鼻，认为他是学界内的耻辱。
但他没有被这些贬低打倒，一直顺着这个方向探索，最后创立了认知疗法，并在临床研究中证实对抑郁症有确切、显著的疗效，获得了学界认可。
后来，认知疗法与在行为主义基础上发展起来的“行为疗法”结合，发展成“认知行为疗法”（CBT）。近年来又结合了佛学中的正念、冥想，发展出第三代认知行为疗法，包括正念认知疗法（MBCT）、辩证行为疗法（DBT）等。
现在，认知行为疗法是心理治疗学派里的“一哥”，是科学的心理学流派，也是得到最多循证医学证据支持的、临床首选的心理疗法。
而精神分析疗法在西方发达国家已经逐渐被摒弃、边缘化。只不过因为我国的心理学事业起步较晚，精神分析目前我们国内还有不少市场。但随着认知行为疗法的影响和普及性越来越大，大众尤其是青少年了解越来越多的科学精神心理学知识，国内精神分析疗法也很快将走向没落。
所以，贝克在心理学上、精神心理障碍的临床心理治疗上所做的贡献，无论怎么赞美都不为过。
贝克逝世后，他女儿在讣告中说：“贝克开创性的研究成果影响了几代心理系学生，心理咨询从业者、精神科临床医生和心理学研究人员”。
虽然这是自家人说的话，但一点都不假。
02、通过调整认知来改善情绪的原理
认知行为疗法认为，认知会深刻影响人们的情绪反应和行为，3者就像齿轮一样咬合在一起。
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而精神心理障碍患者有很多负面的、扭曲的自动化思维，有的资料也称之为适应不良的认知、功能不良性思维，这导致他们出现严重的抑郁、焦虑和其它行为障碍。
比如熟人没跟他们打招呼，他们就会马上想到对方讨厌自己，进而产生失落、焦虑或愤怒等负性情绪，接着还可能出现回避社交、攻击别人等行为。
而各种自动化思维背后的根源是不良的核心信念，也叫做“深层的功能失调性假设或图式”，比如“我是不如别人的”“我是丑的”等深层次的牢固观念。
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那这些核心信念是怎么来的呢？认知行为疗法认为这源于童年时期的不良经历。
所以，认知行为疗法的主要目的，就是治疗师教会患者记录、觉察自己的不良自动化思维，然后用更积极、理性和客观的观念去取而代之。
当越来越多的不良自动化思维被找出来后，治疗师再引导患者总结出自己的一些不良核心信念，然后再给予积极的调整。
比如上面那个例子，熟人没跟自己打招呼，可能是因为他们没看到自己，或正在忙于处理事务；不代表他们就是讨厌自己。我们可以去验证，或通过其它细节去综合判断。
而就算他们真的出于排挤或生气而故意不打招呼，那我们也可以用积极的、适应性的思维模式去应对。
比如寻找具体的原因，或结交另一些更加志同道合的朋友，而不是一味否定自己“我就是讨人厌的”“我是不好的”，忽视了客观事实。这些想法往往就是患者深层次的不良核心理念。
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认知行为疗法认为，当患者意识到自己的自动化思维和核心信念是非理性的，然后予以调整的话，他们的情绪和行为就会发生积极的变化，从而缓解精神心理障碍的症状。
与此同时，治疗师还可能会鼓励患者去做一些行为激活，比如多做一些让自己感到愉悦、有成就感的事，又比如用实际的行动去验证不良的认知是否会真的发生。这也会反过来令患者的认知得以调整，情绪得以改善。
关于认知对情绪和行为的更具体影响，在认知行为疗法最经典的指南书籍《伯恩斯新情绪疗法》里有更加详细的讲解，有兴趣的读者可去了解。在这里就不展开太多了。
说得简单一些，认知行为疗法有一点“烦由心生”的意味，就是事情其实没有那么糟糕，但患者想得很糟糕、甚至完全想歪，所以导致自己的情绪和行为出了问题。
那如果我们通过各种方法，比如搜集证据、分析事实、积极求证等方式，向患者说明事情真的没那么糟糕，患者自然就更加平静和理性了。
其实，很多人安慰亲朋好友时，也会不自觉地使用这个“套路”。而临床认知行为疗法更加具体、深入、结构化，治疗师会更善于引导患者掌握这个理念基础和调整方法。
就好像自己学开车和去驾校找教练学开车，两者的效果往往还是有区别的。当然，前提是教练是专业的、并且经验丰富的。
所以，在整体上，认知行为疗法对有抑郁、焦虑、强迫症状的患者确实是有效的，这在临床中已经没有争议。
03、认知行为疗法也会不奏效
既然认知行为疗法那么有效，为什么还要整合冥想、佛学等发展出第三代认知行为疗法呢？
这源于它本身的局限性：很多患者的自动化思维和核心信念难以调整，而且有可能在调整过程中，他们更加痛苦、无奈。
尤其是重度抑郁症患者，他们的负性情绪和灾难化思维的恶性循环很严重，有时难以用事实、理据去说服。
他们可能表面上认同治疗师所说的，但内心还是有所怀疑，甚至感到排斥，“我就是控制不了才求治的，你还让我控制？这不是很搞笑吗？”
有时候则是患者认同认知行为疗法，但难以做到，“你讲的都对，但我就是做不到”。
那如果反复失败，他们就会产生挫败感，更加认为自己无能、无药可救，进而产生对治疗产生退缩。
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尤其是强迫症患者，研究发现，接受CBT治疗的强迫症患者中，不依从率极高，约有25%患者会拒绝CBT疗法，有20%到25%的患者会在治疗过程中过早地脱落。而即使完成了治疗，也有15%至40%疗效不佳，或仍有残留症状。（《冥想科学基础与应用》，崔东红蒋春雷主编，年）
很多认知行为疗法的学者也意识到了这一点，认为过于强调“纠正”“批判”反而难以奏效。所以第三代认知行为疗法调整了方向，引导患者不要批判自己的想法和情绪，而是好奇、平和地感知、觉察。
而从我们多学科诊疗（MDT）的角度，尤其是基于大量的深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）临床实践，认知行为疗法的局限性不止这些。
以抑郁症为例，认知行为疗法认为其根源在于不理性的认知模式，而这又源于过去的不良经历。
换言之，它认为抑郁症的根源是心理社会因素，这有很大的积极意义。这里说的不良经历可以理解为我们说的叠加性心理创伤。
那这些不良经历具体是什么？认知行为疗法没有办法找到具体的事件。因为这种疗法始终是在外显记忆层面进行的，也就是患者正常意识的状态下。在这个层面上，婴幼年、儿童、甚至青少年时期的不良事件，患者大部分是不记得的。包括第三代认知行为疗法、精神分析疗法、人本主义这些流派也是如此。
在这种情况下，治疗就只能在表面上的自动化思维上做功，还不一定能找到症状的核心信念，尤其是无法精准化找到背后的创伤事件。
而且治疗师也很难向患者作出深入的解释，因为无法找到当初那个事件加以证明，对患者说“你看，最初就是因为这件遭遇，你产生了不良的认知”。
还有，我们人类处于负性情绪下时，思维内容也是负性的，反之也然，这是最基本的心理活动规律之一。对于健康群体而言，负性情绪一般不会太严重，所以我们能够及时调整，用理性抗衡。
但抑郁症患者的负性情绪非常强烈，灾难化思维很严重，此时让他们及时恢复理性，或者用平和的心态去观察，这对他们来说是很大的挑战，尤其是重度抑郁症患者。
而且当患者反复遭受负性事件，也就是形成叠加性心理创伤后，他们首先产生的往往不是扭曲认知，而是强烈的负性情绪，然后再开始灾难化思维。那这时靠认知治疗来扭转情绪，那就更难了。
对于这一点，认知行为疗法认识得也是不够深入的。而且，认知行为疗法是短程治疗，完整的治疗约为10到15次，每次约1小时。当然后续有需要的话，还可以加强，但次数也不会太多了。
对于很多严重的抑郁症患者来说，这不足以对他们的认知模式产生很大的改变。可能在治疗结束时效果比较明显，但后续遇到挫折和困难时，很容易再次情绪波动，甚至复发。
尤其是第二代认知行为疗法，疗效不太稳定。这是很多精神分析师对此诟病的理由，并认为长程的精神分析疗法疗效更稳定。但也有学者指出，这不是因为精神分析疗法高明，而是因为患者与精神分析师形成了稳定的人际关系，得到了长期的陪伴、倾听。
04、令人开心的正性经历也可能是病根
还有一点被认知行为疗法忽视了——在精神心理障碍的形成中，不只有负性的经历会导致扭曲的认知和情绪症状，正性的经历也有可能会。而这是典型的躁狂/轻躁狂发作，以及成瘾疾病的另一大心理根源。
我们最近干预的一个青少年患者，他非常喜欢进行没有逻辑性的想象，讲得通俗一些就是“胡思乱想”，脑子里乱糟糟的，但想的时候很开心。
可想得多了，就对他的正常生活、学习、人际交往和表达能力产生了负面影响，从而损害了社会功能，然后又反过来导致他不断受挫，出现抑郁症状。那他为什么会养成这种“习惯”？
利用深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）我们找到了根源。主要源于2个病理性记忆。第一个是六年级时，他跟一名老师分享了一个想象的画面，是他喜欢的动漫角色在树叶上跳舞的情景。
老师听了，立刻笑着夸奖他想象力特别丰富，很有创造力。这个患者听了非常高兴，形成了一个扭曲的认知：我这种想象的行为代表了有想象力、创造力，而且别人会夸我。
另外，我们发现他从小很少得到来自于外界、尤其是家人的认可和肯定，反而多是指责。所以他内心深处非常渴望别人的夸奖，一旦遇到，开心、兴奋的情绪比常人更加强烈。这是更加深层次的原因。
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第二个病理性记忆是在这以后，爸妈开车带他外出旅游，他在后座上非常开心，望着窗外的风景又开始胡思乱想起来。
换言之，第一次经历确实与扭曲的认知有关。但第二次，尤其是后面更多次以后，其实触发这种行为的往往是情绪，一感到比较放松、愉悦、兴奋时，就忍不住开始胡思乱想。
所以这名患者后来并没有意识到自己这个症状，他是因为情绪障碍来求医的。而他长大后胡思乱想时，也不会想到这代表着“想象力、创造力丰富”，而是自动自发、下意识的行为。
我们在深度催眠下精准化找到并修复了这两个病理性记忆，纠正了他的错误认知，但保留了积极的情绪，并引导他展开想象时要有一定逻辑性和现实基础。
对于这种由强烈正性情绪引起的病理性记忆，我们暂且称作“病理性正性情绪体验”。
也就是说，无论是好的、不好的经历，只要引起的情绪强烈超过正常水平，就很有可能导致患者形成扭曲的认知，甚至还有躯体的感受、相关的情景记忆，共同组成病理性记忆。
包括认知行为疗法在内的绝大部分心理治疗，其实都没有留意到这一点。它们主要针对抑郁症、焦虑症、强迫症的心理治疗。所以对于有典型轻躁狂/躁狂发作的双相障碍，还有成瘾疾病和人格障碍时，主流的心理治疗效果是非常微弱的。
同理，对于严重的抑郁、焦虑症状，我们也可以利用深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）精准化找到背后的叠加性心理创伤（认知行为疗法所指的不良事件），然后高效修复，包括引导其释放强烈的负性情绪（这是最为关键的），纠正其扭曲的认知（也就是认知行为疗法所说的“核心信念”），还有修复其躯体不良感受和相应的情景。
当叠加性心理创伤被修复后，患者的负性情绪大幅度缓解，认知也相对更理性。后续再对他们进行强化认知干预时，他们就更能意识到疾病的根源所在，也能对问题的来源有更理性的认识。相当于大大提升了其元认知的水平。
05、认知行为疗法x脑科学
不过，我们上面指出认知行为疗法的局限，并不是否定这个疗法的效果，更不是否定贝克博士的贡献。
科学的发展是有时代性的。在贝克创立认知行为疗法时，研究人类记忆机制的脑科学、认知神经科学还没有得到发展。
而我们上面说的病理性记忆、内隐和外显记忆、深度催眠下病理性记忆修复（符合记忆再巩固理论），就属于这两个学科与心理学交叉的范畴。
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所以，贝克博士那个时代处于科学心理学的起步阶段，他创立了认知疗法，仍然是有划时代意义的。而且从整体上看，认知行为疗法对抑郁症确实有效，尤其是轻度到中度的患者。
包括弗洛伊德，虽然他提出的理论有很多缺陷，但对比起再之前人们对精神心理障碍的妖魔化认知，再结合当时科学水平，他的贡献也是巨大的。
那在认知行为疗法在迭代到第三代之后，该怎么继续发展、迭代？
我认为还是要与病理性记忆的概念结合起来，尤其是结合对精神障碍患者的内隐记忆层面的突破性发现，整合之后可以进行高效的认知治疗。还可以在现有行为治疗的基础上，结合更高效、快速的条件发射的重建。
这些调整有望令认知行为疗法更加高效，将贝克博士的发现进一步发扬光大，改变现在精神心理障碍的心理治疗难题。
#百里挑一
